แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ รหัส กปท. L3061
อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 25.00 เป้าหมาย 10.00
-
2. เพื่อเพิ่มจำนวนอาสาสมัครและเครือข่ายคนทำงานเพื่อการจัดการควบคุมยาสูบในชุมชนตัวชี้วัด : จำนวนอาสาสมัครและเครือข่ายคนทำงานเพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ เพิ่มขึ้นเป็น(คน)ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 38.00
-
3. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 10.00
-
4. เพื่อลดยอดจำหน่ายผลิตภัณฑ์ยาสูบทั้งหมดเฉลี่ยต่อเดือนของร้านค้าตัวชี้วัด : ยอดจำหน่ายยาสูบโดยรวมทั้งหมดต่อเดือนของร้านค้า ลดลงเหลือ (บาท)ขนาดปัญหา 5000.00 เป้าหมาย 2000.00
-
5. เพื่อเพิ่มกิจกรรมและนวัตกรรม ที่เกี่ยวข้องกับการจัดการควบคุมยาสูบตัวชี้วัด : จำนวนกิจกรรมและนวัตกรรม ที่เกี่ยวข้องกับการจัดการควบคุมยาสูบ เพิ่มขึ้นเป็น(จำนวนกิจกรรม/นวัฒกรรม)ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 1.00
-
6. เพื่อเพิ่มจำนวนมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบตัวชี้วัด : จำนวนมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ เพิ่มขึ้นเป็น(จำนวนมาตรการ)ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 1.00
- 1. 1. กิจกรรมสร้างเครือข่ายอาสาสมัครเกาะเปาะไร้ควันรายละเอียด
รับสมัครอาสาสมัครเกาะเปาะไร้ควันบุหรี่
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. 2. กิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่กลุ่มเป้าหมายอาสาสมัครเกาะเปาะไร้ควันบุหรี่รายละเอียด
กิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่กลุ่มเป้าหมายอาสาสมัครเกาะเปาะไร้ควันบุหรี่ โดยมีรายละเอียดดังนี้ 1. ค่าอาหารกลางวันพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อๆ ละ 60 บาท จำนวน 38 คน เป็นเงิน 2,280 บาท 2. ค่าอาหารพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 38 คน เป็นเงิน 950 บาท 3. ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 1 คน จำนวน 4 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท 4. ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1.00 x 3.00 เมตร จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน 750 บาท
งบประมาณ 6,380.00 บาท - 3. 3. กิจกรรมจัดทำสื่่อประชาสัมพันธ์เพื่อสร้างความรับรู้เชิงรุกรายละเอียด
- จัดทำสื่อประชาสัมพันธ์ โดยมีรายละเอียดดังนี้ - ป้ายไวนิลรณรงค์ จำนวน 3 ผืน ขนาด 1.00 x 3.00 เมตร เป็นเงิน 2,250 บาท - แผ่นพับ จำนวน 100 ชุดๆละ 10 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
งบประมาณ 3,250.00 บาท - 4. 4. กิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่กลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวันพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อๆ ละ 60 บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน 3,600 บาท
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 2 มื้อๆ ละ 25 บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 1 คน จำนวน 6 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
- ค่าป้ายโครงการ จำนวน 1 ผืน ขนาด 1.00 x 3.00 เมตร ขนาด เป็นเงิน 750 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ จำนวน 60 ชุดๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
งบประมาณ 10,350.00 บาท - 5. 5. จัดเสวนาเครือข่ายและตัวแทนกลุ่มเป้าหมายเพื่อสร้างนวัตกรรมและมาตรการของชุมชนรายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวันพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อๆ ละ 60 บาท จำนวน 68 คน เป็นเงิน 4,080 บาท
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 2 มื้อๆ ละ 25 บาท จำนวน 68 คน เป็นเงิน 3,400 บาท
- ค่าป้ายโครงการ จำนวน 1 ผืน ขนาด 1.00 x 3.00 เมตร เป็นเงิน 750 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ 500 บาท
งบประมาณ 8,730.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 10 กันยายน 2564
ตำบลเกาะเปาะ
รวมงบประมาณโครงการ 28,710.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ รหัส กปท. L3061
อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ รหัส กปท. L3061
อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................