กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทนมีย์ รหัส กปท. L5961

อำเภอเมืองสุรินทร์ จังหวัดสุรินทร์

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการค่าใช้จ่ายในการบริหารหรือพัฒนากองทุน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเทนมีย์
กลุ่มคน
ประธานกรรมการ
กรรมการ ๔ ท่าน
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมให้มีการใช้เงินกองทุนฯ ให้แก่โครงการแก่ผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : กองทุนสุขภาพตำบลสามารถบริหารสนับสนุนเงินแก่ผู้รับทุนไม่น้อยกว่า 90 %
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 50.00
  • 2. เพื่อพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และองค์กรผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : มีจำนวนคณะกรรมการบริหารฯได้รับการพัฒนาศักยภาพฯ โครงการด้านสุขภาพ(คน)
    ขนาดปัญหา 14.00 เป้าหมาย 14.00
  • 3. เพื่อสนับสนุนให้ประชาชนทั่วไปสามารถขอรับทุนจากกองทุนสุขภาพตำบล
    ตัวชี้วัด : จำนวนกลุ่มประชาชน ชมรมและหน่วยงานภายนอกที่ได้รับงบประมาณสนับสนุนโครงการ(กลุ่ม/หน่วยงาน)
    ขนาดปัญหา 31.00 เป้าหมาย 31.00
  • 4. เพื่อเพิ่มจำนวนโครงการที่รายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ
    ตัวชี้วัด : จำนวนโครงการที่สามารถติดตามและรายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ(โครงการ)
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การประชุมกรรมการ/ที่ปรึกษา
    รายละเอียด

    เพื่อพิจารณาอนุมัติแผนการเงินประจำปี พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรมประจำปีงบประมาณ ๒๕๖๓ พิจารณาให้ความเห็นชอบ รายงานการรับเงิน การจ่ายเงิน เงินคงเหลือของกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเทนมีย์ พิจารณาให้ความเห็นชอบผลการดำเนินงาน -ค่าอาหารกลางวัน ๒๐ ชุดๆละ ๕๐ บาท จำนวน ๑ ครั้ง เป็นเงิน ๑,๐๐๐  บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ๒๗ ชุดๆละ ๒๕ บาท จำนวน ๕ มื้อ  เป็นเงิน ๓,๓๗๕  บาท -ค่าตอบแทนคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา  ๒๐ คนๆละ ๔๐๐ บาท จำนวน ๔ครั้งเป็นเงิน ๓๒,๐๐๐ บาท
    -ค่าตอบแทนผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน ๗ คน ๆละ ๔๐๐ บาทเป็นเงิน ๒,๘๐๐ บาท - ค่าถ่ายเอกสารประกอบการประชุม จำนวน ๒๐ เล่มๆละ ๒๕ บาท จำนวน ๔ ครั้ง เป็นเงิน๑,๐๐๐  บาท

    งบประมาณ 40,175.00 บาท
  • 2. การประชุมคณะอนุกรรมการ
    รายละเอียด

    เพื่อพิจารณากลั่นกรองแผนการเงินประจำปี โครงการ หรือกิจกรรมประจำปีงบประมาณ ๒๕๖๓ จัดทำรายงานการรับเงิน การจ่ายเงิน เงินคงเหลือของกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเทนมีย์ ผลการดำเนินงาน เพื่อเสนอคณะกรรมการกองทุน -ค่าอาหารกลางวัน ๖ ชุดๆละ ๕๐ บาท จำนวน ๑ ครั้ง เป็นเงิน ๓๐๐  บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ๖ ชุดๆละ ๒๕ บาท จำนวน ๕ มื้อ ครั้ง เป็นเงิน ๗๕๐  บาท -ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ จำนวน  ๖ คนๆละ ๓๐๐ บาท เป็นเงิน ๗,๒๐๐ บาท
    - ค่าถ่ายเอกสารประกอบการประชุม จำนวน  ๖ เล่มๆละ ๒๕ บาท จำนวน ๔ ครั้ง เป็นเงิน ๖๐๐  บาท

    งบประมาณ 8,850.00 บาท
  • 3. การประชุมคณะอนุกรรมการ LTC
    รายละเอียด

    เพื่อพิจารณาอนุมัติโครงการ แผนการดูแลรายบุคคล ค่าใช้จ่ายตามแผนการดูแลรายบุคคลสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง -ค่าอาหารกลางวัน ๑๐ ชุดๆละ ๕๐ บาท จำนวน ๑ ครั้ง เป็นเงิน ๕๐๐  บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ๑๒ ชุดๆละ ๒๕ บาท จำนวน ๔ มื้อ ครั้ง เป็นเงิน ๑,๒๐๐  บาท -ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ LTC จำนวน  ๑๐ คนๆละ ๓๐๐ บาท จำนวน ๔ ครั้ง เป็นเงิน ๑๒,๐๐๐ บาท
    - ค่าถ่ายเอกสารประกอบการประชุม จำนวน  ๑๐ เล่มๆละ ๒๕ บาท จำนวน ๔ ครั้ง เป็นเงิน ๑,๐๐๐  บาท
    -ค่าตอบแทนผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน ๒ คน ๆละ ๓๐๐ บาท จำนวน ๔ ครั้ง เป็นเงิน ๒,๔๐๐ บาท

    งบประมาณ 17,100.00 บาท
  • 4. กิจกรรมพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการกองทุนคณะอนุกรรมการ
    รายละเอียด

    เพื่อพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการกองทุนคณะอนุกรรมการ
    -ค่าอาหารกลางวัน ๒๖ ชุดๆละ ๕๐ บาท จำนวน ๑ ครั้ง เป็นเงิน ๑,๓๐๐  บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ๒๖ ชุดๆละ ๒๕ บาท จำนวน ๒ มื้อ ครั้ง เป็นเงิน ๑,๓๐๐  บาท -ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน  ๖ ชั่วโมงๆละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน ๓,๖๐๐ บาท
    - ค่าถ่ายเอกสารประกอบการประชุม จำนวน  ๒๖ เล่มๆละ ๕๐ บาท ๑,๓๐๐ บาท
    -ค่าวัสดุในการอบรม ค่าปากกา จำนวน ๒๖ ด้ามๆละ๕ บาท เป็นเงิน๑๒๕ บาท ค่าป้ายโครงการ ขนาด ๑.๒×๒.๔ เป็นเงิน ๔๕๐ บาท

    งบประมาณ 8,075.00 บาท
  • 5. กิจกรรมจัดซื้อวัสดุและครุภัณฑ์
    รายละเอียด

    เพื่อการดำเนินงานของกองทุน -ค่าจัดซื้อกระดาษถ่ายเอกสารขนาด A ๔๘๐ แกรม จำนวน ๑๐ รีมๆละ ๑๓๙ เป็นเงิน ๑,๓๙๐  บาท -ค่าจัดซื้อแฟ้มจัดเก็บเอกสารกองทุนฯ จำนวน ๒ โหลๆละ ๘๒๘ เป็นเงิน ๑,๖๕๖  บาท --ค่าจัดซื้อเครื่องเจาะกระดาษ จำนวน ๑ตัวๆละ ๕๐๐ เป็นเงิน ๕๐๐  บาท จัดซื้อครุภัณฑ์ -ตู้เก็บเอกสาร จำนวน ๑ หลังๆละ ๕,๕๐๐  บาท

    งบประมาณ 9,046.00 บาท
  • 6. กิจกรรมติดตามประเมินผลโครงการ
    รายละเอียด

    เพื่อเป็นค่าตอบแทนคณะกรรมการติดตามประเมินผลโครงการ -ค่าตอบแทนคณะกรรมการติดตามประเมินผลโครงการ เป็นเงิน ๗,๕๐๐  บาท

    งบประมาณ 7,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

กองทุนหลักประกันสุขภาพองคืการบริหารส่วนตำบลเทนมีย์

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 90,746.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทนมีย์ รหัส กปท. L5961

อำเภอเมืองสุรินทร์ จังหวัดสุรินทร์

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทนมีย์
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทนมีย์ รหัส กปท. L5961

อำเภอเมืองสุรินทร์ จังหวัดสุรินทร์

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 90,746.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................