แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. นายอะหมัด หลีขาหรี
2. นายไสโฝด หลีขาหรี
3. นายซุลตอล หมัดหมัน
4. นายสะอาดีน เด็นยี
5. นายหมัดดาโหด หัสเอียด
-
1. เพื่อเพิ่มจำนวนอาสาสมัครแรงงานในพื้นที่ตัวชี้วัด : จำนวนอาสาสมัครแรงงานในพื้นที่ เพิ่มขึ้น(คน)ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 50.00
-
2. เพื่อเพิ่มจำนวนมาตราการ ในการทำงานหรือกำหนดข้อบังคับการใช้เครื่องมือ/อุปกรณ์ป้องกันปัญหาสุขภาพ/โรคจากการทำงานตัวชี้วัด : มีจำนวนมาตราการในการทำงานหรือกำหนดข้อบังคับการใช้เครื่องมือ/อุปกรณ์ป้องกันปัญหาสุขภาพ/โรคจากการทำงาน เพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 7.00 เป้าหมาย 10.00
-
3. เพื่อเพิ่มศูนย์เรียนรู้ด้านเกษตรกรปลอดสารเคมีหรืออินทรีย์ เกษตรต้นแบบตัวชี้วัด : จำนวนศูนย์เรียนรู้ด้านเกษตรกรปลอดสารเคมีหรืออินทรีย์ เกษตรต้นแบบ(แห่ง)ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 1.00
- 1. กิจกรรมพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการและจัดทำแผนปฏิบัติงานของศูนย์เรียนรู้เพื่อการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบรายละเอียด
ประชุมเชิงปฏิบัติการพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการศูนย์เรียนรู้เพื่อการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ
จำนวน 20 คน ระยะเวลา 2 วัน
วันที่ 1 พัฒนาศักยภาพคณะกรรมการศูนย์เรียนรู้เพื่อการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ
วันที่ 2 จัดทำแผนปฏิบัติงานของศูนย์เรียนรู้เพื่อการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ
1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 20 คน คนละ 50 บาท 2 วัน เป็นเงิน 2000 บาท
2. ค่าอาหารว่าง จำนวน 20 คน คนละ 2 มื้อ มื้อละ 25 บาท 2 วัน เป็นเงิน 2000 บาท
3. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 10 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 6000 บาท
4. ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 20 ชุด ชุดละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท
5. ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการอบรม เป็นเงิน 1000 บาท
6. ค่าจัดทำป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด 1.20 x 2.40 เมตร ผืนละ 500 บาท จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 12,000.00 บาท - 2. พัฒนาหลักสูตรอาชีวอนามัยเชิงรุกและการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบรายละเอียด
พัฒนาหลักสูตรอาชีวอนามัยเชิงรุกและการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ
จำนวน 20 คน ระยะเวลา 2 วัน
วันที่ 1 พัฒนาหลักสูตรอาชีวอนามัยเชิงรุกเพื่อการส่งเสริมสุขภาพแรงงานนอกระบบในชุมชน
วันที่ 2 พัฒนาหลักสูตรการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ
1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 20 คน คนละ 50 บาท 2 วัน เป็นเงิน 2000 บาท
2. ค่าอาหารว่าง จำนวน 20 คน คนละ 2 มื้อ มื้อละ 25 บาท 2 วัน เป็นเงิน 2000 บาท
3. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 10 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 6000 บาท
4. ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 20 ชุด ชุดละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท
5. ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการอบรม เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 11,000.00 บาท - 3. พัฒนาศักยภาพวิทยากรอาสาสมัครหลักสูตรอาชีวอนามัยเชิงรุกและการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบรายละเอียด
พัฒนาศักยภาพวิทยากรอาสาสมัครหลักสูตรอาชีวอนามัยเชิงรุกและการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ
จำนวน 20 คน ระยะเวลา 2 วัน
วันที่ 1 พัฒนาทักษะการเป็นวิทยากรกระบวนการ
วันที่ 2 ฝึกปฏิบัติการเป็นวิทยากรกระบวนการเพื่อจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ
1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 20 คน คนละ 50 บาท 2 วัน เป็นเงิน 2000 บาท
2. ค่าอาหารว่าง จำนวน 20 คน คนละ 2 มื้อ มื้อละ 25 บาท 2 วัน เป็นเงิน 2000 บาท
3. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 10 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 6000 บาท
4. ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 20 ชุด ชุดละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท
5. ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการอบรม เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 11,000.00 บาท - 4. จัดทำสื่อประกอบการเรียนรู้หลักสูตรอาชีวอนามัยเชิงรุกและการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบรายละเอียด
จัดทำสื่อประกอบการเรียนรู้หลักสูตรอาชีวอนามัยเชิงรุกและการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ
1. ค่าป้ายไวนิลพร้อมขาตั้ง จำนวน 6 ชุด ชุดละ 1000 บาทงบประมาณ 6,000.00 บาท - 5. อบรมเชิงปฏิบัติการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบรายละเอียด
อบรมเชิงปฏิบัติการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ ตามหลักสูตรอาชีวอนามัยเชิงรุกและการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ จำนวน 50 คน
1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 2500 บาท
2. ค่าอาหารว่าง จำนวน 50 คน คนละ 2 มื้อ มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 2500 บาท
3. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 3000 บาท
4. ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 20 ชุด ชุดละ 50 บาท เป็นเงิน 1000 บาท
5. ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการอบรม เป็นเงิน 1000 บาทงบประมาณ 10,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564
ตำบลแค อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
รวมงบประมาณโครงการ 50,000.00 บาท
- คณะกรรมการศูนย์เรียนรู้เพื่อการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบมีความรู้และทักษะเกั่ยวกับอาชีวอนามัยเชิงรุกและการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ
- เกิดแผนปฏิบัติงานของศูนย์เรียนรู้เพื่อการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ
- เกิดหลักสูตรอาชีวอนามัยเชิงรุกและการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ
- เกิดวิทยากรอาสาสมัครหลักสูตรอาชีวอนามัยเชิงรุกและการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ จำนวน 20 คน ที่มีทักษะการเป็นวิทยากรกระบวนการเพื่อจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ
- แรงงานนอกระบบเกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดความเสี่ยงจากการทำงาน
- เกิดสื่อประกอบการเรียนรู้หลักสูตรอาชีวอนามัยเชิงรุกและการจัดการความเสี่ยงจากการทำงานของแรงงานนอกระบบ จำนวน 6 ชุด
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................