แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
2.
3.
4.
5.
-
1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวานตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ลดลงขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 18.00
-
2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูงตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง ลดลงขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 17.00
- 1. ประชุมประชาคมหมู่บ้านเพื่อสร้างกติกาหรือนโยบายสาธารณะชุมชนรายละเอียด
การสร้างกติกาหรือนโยบายสาธารณะชุมชน การกำหนดกติกาชุมชน หรือหมู่บ้านต้นแบบปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
รายละเอียดค่าใช้จ่าย
1...................
2.................
3.................
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. การสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการสร้างเสริมสุขภาพรายละเอียด
การส่งเสริมการเคลื่อนไหวทางกายลดโรคเรื้อรัง เช่น การออกกำลังกาย การใช้จักรยานในชีวิตประจำวัน
กิจกรรมตลาดอาหารปลอดภัย
โรงเรียนหรือศูนย์พัฒนาเด็กเล็กปลอดหวาน หรือขนบกรุบกรอบ
หมู่บ้านปลอดน้ำหวาน น้ำอัดลม
รายละเอียดค่าใช้จ่าย
1...............
2..............
3.............
งบประมาณ 0.00 บาท - 3. การคัดกรองเพื่อค้นหากลุ่มเสี่ยงรายละเอียด
การปรับเปลี่ยนระบบบริการสุขภาพ
การเฝ้าระวังและการคัดกรองโรคเรื้อรังแบบเชิงรุกในชุมชนหรือส่งเสริมการมารับบริการคัดกรองของประชาชนกลุ่มเป้าหมาย
การใช้ภูมิปัญญาด้านสมุนไพรเพื่อการดูแลสุขภาพและแก้ปัญหาโรคเรื้อรัง
จัดหาเครื่องมือ อุปกรณ์สำหรับการดำเนินการคัดกรองเชิงรุก
รายละเอียดค่าใช้จ่าย
1.อาหารว่างและเครื่องดื่มในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงจำนวน ............คน ๆละ 1มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน..........บาท
เครื่องเจาะเลือดปลายนิ้ว จำนวน 1 เครื่อง ราคาเครื่องละ 2,300 บาท เป็นเงิน 2,300 บาท
เครื่องวัดความดันโลหิต จำนวน 2 เครื่อง ราคาเครื่องละ 2,500 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
เครื่องชั่งน้ำหนักแบบดิจิตอล จำนวน 1 เครื่อง เป็นเงิน 2,000 บาท
แถบตรวจน้ำตาลในเลือด จำนวน 2 กล่อง ๆละ 750 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
เข็มจาะเลือด จำนวน 2 กล่อง ๆละ 750 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - 4. การพัฒนาทักษะส่วนบุคคลและเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมรายละเอียด
การพัฒนาทักษะส่วนบุคคลและเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม
1. การพัฒนาทักษะการดูแลสุขภาพ การบริโภคที่ถูกต้อง การออกกำลังกาย การจัดการความเครียด การไม่สูบบุหรี่และไม่ดื่มแอลกอฮอล์- การพัฒนาทักษะการดูแลสุขภาพลดภาวะแทรกซ้อนจากโรค
รายละเอียดค่าใช้จ่าย
1.........................
2......................
3......................
งบประมาณ 0.00 บาท - 5. การสร้างระบบกลไกรายละเอียด
การสร้างแกนนำต้นแบบด้านเสร้างเสริมสุขภาพ
ค่าใช้จ่าย
1.....................
2....................
3.....................
งบประมาณ 0.00 บาท - 6. การสรุปประเมินสุขภาพของกลุ่มเสี่ยงรายละเอียด
การประเมินภาวะสุขภาพของกลุ่มเสี่ยง โดยการชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดรอบเอว วัดความดันโลหิตและเจาะหาน้ำตาลในเลือด(ปลายนิ้ว) ทุก 3 เดือนหรือ 6 เดือน ค่าใช้จ่าย
1.................
2.................
3.................
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 29 เมษายน 2564 ถึง 18 สิงหาคม 2564
..........................................
รวมงบประมาณโครงการ 0.00 บาท
หมายเหตุ : *** ทุกรายการสามารถัวเฉลี่ยกันได้
ประชาชนมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพส่งผลให้อัตราการป่วยโรความดันโลหิตสูง เบาหวานลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................