กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการผู้ป่วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ปลอดภัย ห่างไกลโรคแทรกซ้อน ปี 2564โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตำบลบ้านควน อำเภอเมือง จังหวัดสตูล
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
รพ.สต.ตำบลบ้านควน
กลุ่มคน
1.นางปทุมมาศ โลหะจินดา
2.นางวัชรี บินสอาด
3.นางสุพิชชา หมาดสกุล
4.น.ส.โสภิตรา นารีเปน
5.น.ส.นุสรัตน์ นุ่งอาหลี
3.
หลักการและเหตุผล

หลักการและเหตุผล โรค NCDsหรือ non-communicable diseases เป็นกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง คือ ไม่ได้เกิดจากเชื้อโรคและไม่สามารถแพร่กระจายจากคนสู่คนได้ แต่เป็นโรคที่เกิดจากนิสัยหรือพฤติกรรมการดำเนินชีวิต ซึ่งจะมีการดำเนินโรคอย่างช้าๆ ค่อยๆ สะสมอาการอย่างต่อเนื่อง และเมื่อมีอาการของโรคแล้วมักจะเกิดการเรื้อรังของโรคด้วย จึงอาจจัดว่าโรค NCDs เป็นกลุ่มโรคเรื้อรังได้ตัวอย่างของโรค NCDs เช่นโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด โรคความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดสมองโรคเบาหวานโรคไตเรื้อรัง โรคอ้วนลงพุงเป็นต้น
รพ.สต.ตำบลบ้านควน มีผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงจำนวน 239 คน โรคเบาหวาน จำนวน 15คน และป่วยทั้งโรคเบาหวานละโรคความดันโลหิตสูงจำนวน 90คน( กลุ่มป่วยดังกล่าวเป็นกลุ่มที่ได้รับการติดตาม ดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องที่ รพ.สต.ตำบลบ้านควนไม่รวมผู้ป่วยที่รับบริการจากสถานบริการอื่น )โรคเรื้อรังเป็นโรคที่ต้องได้รับการติดตาม เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้ซึ่งรพ.สต.ตำบลบ้านควน มีผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับความดันได้ดีจำนวน 194 คน คิดเป็นร้อยละ 58.97 และ ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีจำนวน 30คน คิดเป็นร้อยละ 28.57 ซึ่งข้อมูลดังกล่าวยังไม่ผ่านเกณฑ์กำหนด
นอกจากนี้กลุ่มป่วยดังกล่าว ต้องได้รับการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อน เช่น ความเสี่ยงต่อการเกิดอัมพฤกษ์อัมพาต ภาวะเบาหวานขึ้นตา ภาวะซึมเศร้า ตรวจฟัน ภาวะไตวายเรื้อรัง และตรวจเท้า ได้รับการดูแลส่งเสริมความรู้ ให้ผู้ป่วยมีความรู้สามารถประเมินและเฝ้าระวังภาวะสุขภาพตนเองได้ มีพฤติกรรมที่เหมาะสม ห่างไกลจากภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวซึ่งสาเหตุหลักของการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ พฤติกรรมเสี่ยงต่างๆ ในการดำเนินชีวิต ไม่ว่าจะเป็นการรับประทานอาหารรสจัด เช่น หวานจัด เค็มจัด อาหารที่มีไขมันสูง อาหารปิ้งย่าง การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การสูบบุหรี่ การไม่ออกกำลังกาย การนอนดึก การมีความเครียดสูง การรับประทานยาโดยไม่ปรึกษาแพทย์ เป็นต้น
ดังนั้นรพ.สต.ตำบลบ้านควน จึงจัดโครงการการผู้ป่วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ปลอดภัย ห่างไกลโรคแทรกซ้อน ปี 2564 ขึ้นเพื่อให้กลุ่มป่วยที่อยู่ในความดูแลของ รพ.สต.ตำบลบ้านควน ได้รับการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ได้รับการติดตามภาวะสุขภาพอย่างต่อเนื่องโดยเฉพาะกลุ่มที่ไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตและไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้จัดให้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ซึ่งกันและกันผู้ป่วยสามารถนำความรู้ที่ได้กลับไปปฏิบัติใช้ในชีวิตประจำวันได้อย่างถูกต้องเหมาะสม

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมความรู้ ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ที่ไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิต และระดับน้ำตาลในเลือด ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ที่ไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิต และระดับน้ำตาลในเลือด ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตและระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้
    ขนาดปัญหา 58.97 เป้าหมาย 60.00
  • 2. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานและ โรคความดันโลหิตสูง ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต ได้รับการส่งเสริมความรู้ เฝ้าระวัง ภาวะสุขภาพตนเองได้อย่างเหมาะสม
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ที่มีภาวะไตวายเรื้อรังระยะ 3a และ 3b สามารถควบคุมโรคได้ ไม่รุนแรงมากขึ้น
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 100.00
  • 3. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทาง ตา,เท้า และภาวะซึมเศร้า
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของผู้ป่วยโรคเบาหวาน ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทาง ตา,เท้า และภาวะซึมเศร้า
    ขนาดปัญหา 66.96 เป้าหมาย 100.00
  • 4. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานและ โรคความดันโลหิตสูง ที่มีภาวะแทรกซ้อน ได้รับการส่งต่อ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของผู้ป่วยโรคเบาหวานและ โรคความดันโลหิตสูง ที่มีภาวะแทรกซ้อน ได้รับการส่งต่อ
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 100.00
  • 5. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานที่ติดเตียง ได้รับการดูแลติดตามสุขภาพอย่างต่อเนื่อง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานที่ติดเตียง ได้รับการดูแลติดตามสุขภาพอย่างต่อเนื่อง
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมให้ความรู้ ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ที่ไม่สามารถควบคุมระดับความดันและระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้
    รายละเอียด

    ผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตและระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ได้รับการอบรม ส่งเสริม ให้ความรู้ โดยมีการแลกเปลี่ยน เรียนรู้กัน โดยมี Good model คือ ผู้ป่วยที่สามารถควบคุมพฤติกรรมตนเองได้ดี ส่งผลให้ระดับความดันโลหิต และระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติอย่างสม่ำเสมอ
    รายละเอียดงบประมาณ
    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน จำนวน 50 คนๆละ 25 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 1,250 บาท
    รวมกิจกรรมที่ 1 เป็นเงิน 1,250 บาท ( เงินหนึ่งพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน )

    งบประมาณ 1,250.00 บาท
  • 2. อบรมให้ความรู้ ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ที่มีภาวะไตวายเรื้อรังระยะ3aและ3b
    รายละเอียด

    อบรมให้ความรู้เน้น 3อ.2ส.และความรู้เรื่องการใช้ยา ในผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต เช่นการใช้ยาชุด สเตียรอยด์ และยาสมุนไพรสร้างความตระหนักในการให้ความสำคัญต่อการดูแลเฝ้าระวังภาวะสุขภาพตนเองเพื่อไม่ให้ภาวะแทรกซ้อนมีความรุนแรงมากขึ้น
    งบประมาณ
    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง ระยะ 3aและ3bจำนวน 30คนๆละ 25 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 750 บาท
    รวมกิจกรรมที่ 2 เป็นเงิน 750 บาท ( เงินเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน )

    งบประมาณ 750.00 บาท
  • 3. อบรมให้ความรู้และตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน ( คัดกรองการมองเห็นเบื้องต้น , ภาวะซึมเศร้า และ ตรวจเท้า )โดยมีการจัดกิจกรรมแบ่งเป็น 2 รุ่นๆละ 1 วัน
    รายละเอียด

    -ส่งเสริมความรู้ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน เน้น 3อ.2.และโรคแทรกซ้อนอะไรบ้าง สาเหตุ อาการ ความรุนแรง การดูแล ป้องกันและการประเมินอาการเริ่มแรก ของภาวะแทรกซ้อน ที่อาจเกิดขึ้นได้ ติดตามผู้ป่วยโรคเบาหวานให้เข้ารับการตรวจคัดกรองการมองเห็นเบื้องต้น โดยมีแกนนำ อสม.ที่ได้รับการฝึกปฏิบัติตรวจคัดกรองการมองเห็นเบื้องต้น (VA) ตรวจเท้า และคัดกรองภาวะซึมเศร้า เพื่อเตรียมความพร้อมในการตรวจค้นหาภาวะเบาหวานขึ้นตา โดยทีมสหวิชาชีพ จาก รพ.สตูล ต่อไป
    งบประมาณ
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้ป่วยโรคเบาหวาน จำนวน 95 คนๆละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 4,750 บาท
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มแกนนำ อสม. จำนวน 10 คนๆละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ จำนวน 2 วัน เป็นเงิน 1,000 บาท
    - ค่าอาหารกลางวันผู้ป่วยโรคเบาหวานจำนวน 95 คนๆละ 75 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 7,125 บาท
    - ค่าอาหารกลางวันแกนนำ อสม. จำนวน 10 คนๆละ 75 บาท จำนวน 2 มื้อ จำนวน 2 วัน เป็นเงิน 1,500 บาท
    รวมกิจกรรมที่ 3 เป็นเงิน 14,375 บาท ( เงินหนึ่งหมื่นสี่พันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน )

    งบประมาณ 14,375.00 บาท
  • 4. ติดตามภาวะสุขภาพผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานที่นอนติดเตียง โดยแกนนำ อสม.รพ.สต.ตำบลบ้านควน
    รายละเอียด

    เนื่องจากแต่ละหมู่บ้านจะมีกลุ่มผู้ป่วยติดเตียง หรือกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่สามารถเข้ามารับบริการยังสถานบริการด้วยตนเองได้ญาติจะต้องติดต่อ อสม. เพื่อติดตามให้ไปตรวจสุขภาพผู้ป่วยที่บ้านนำผลตรวจที่ได้ แจ้ง จนท. เพื่อพิจารณา ค้นหาปัญหาสุขภาพ จัดยา พร้อมทั้งนัดครั้งต่อไป ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้รับการดูแลต่อเนื่อง โดยญาติและแกนนำ อสม. ไม่ขาดยาลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเรื้อรัง ดังนั้นเครื่องมือ และอุปกรณ์ ที่ใช้ในการตรวจ จะต้องมีความพร้อมและมีคุณภาพ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่มีความเที่ยงและมีคุณภาพ ซึ่งข้อมูลดังกล่าวจะส่งผลต่อการพิจารณาจ่ายยาและการจัดการผู้ป่วยให้ได้คุณภาพต่อไป
    งบประมาณ
    - ค่าแถบตรวจระดับน้ำตาลในหลอดเลือดฝอย ( Dextro strip ) หมู่ละ 2 กล่อง จำนวน 10 กล่องๆละ750 บาทเป็นเงิน 7,500 บาท
    - สมุดประจำตัวผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน 50 เล่มๆละ 90 บาทเป็นเงิน 4,500 บาท
    รวมกิจกรรมที่ 4 เป็นเงิน 12,000 บาท ( เงินหนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน )

    งบประมาณ 12,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

1.รพ.สต.ตำบลบ้านควน 2.ชุมชนหมู่ที่ 2,3,5,6 และ 7 ตำบลบ้านควน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 28,375.00 บาท

หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายทุกรายการถัวเฉลี่ยจ่ายกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานสามารถควบคุมระดับความดันโลหิต และระดับน้ำตาลในเลือด ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้
2.ผู้ป่วยโรคเบาหวานและ โรคความดันโลหิตสูง ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต ได้รับการส่งเสริมความรู้ เฝ้าระวัง ภาวะสุขภาพตนเองได้อย่างเหมาะสม
3.ผู้ป่วยโรคเบาหวานได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทาง ตา,เท้า และภาวะซึมเศร้า
4.ผู้ป่วยโรคเบาหวานและ โรคความดันโลหิตสูง ที่มีภาวะแทรกซ้อน ได้รับการส่งต่อ
5.ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานที่ติดเตียง ได้รับการดูแลติดตามสุขภาพอย่างต่อเนื่อง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 28,375.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................