กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ อสม.รักและห่วงใยใส่ใจผู้สูงอายุสุขภาพดี มีความสุข ชุมชนไม่ทอดทิ้งกัน ปี 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box
กลุ่มประชาชน
ชมรม อสม.เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
กลุ่มคน
1. นายวัชริศเจะเล๊าะ โทร. 081-4775848
3.
หลักการและเหตุผล

ผู้สูงอายุเป็นกลุ่มเป้าหมายทางสังคมที่จำเป็นต้องช่วยเหลือเกื้อกูลเพื่อให้มีสุขภาพดี มีความสุข ปัจจุบันคนไทยโดยเฉลี่ยอายุยืนยาวขึ้น ทำให้ประเทศไทยก้าวสู่สังคมผู้สูงอายุ ซึ่งกลุ่มผู้สูงอายุเป็นกลุ่มที่อ่อนไหวที่จะต้องได้รับการดูแล ทั้งร่างกาย จิตใจและอารมณ์ การคัดกรองสุขภาพก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่จะให้ผู้สูงอายุรู้จักวิธีการดูแลสุขภาพและป้องกันโรคเรื้อรังได้ จากการดำเนินโครงการในปีที่ผ่านมา ได้รับการตอบรับจากชุมชนต่างๆที่เข้าร่วมกิจกรรม และมีผู้สูงอายุเข้าร่วมโครงการรู้สึกพึงพอใจและมีความสุข ดังนั้นในปีนี้ ชุมชนในเขตเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก จำนวน 24 ชุมชน ประกอบด้วย ตันหยงมะลิ,อริศรา, สวนมะพร้าว, โก-ลกวิลเลจ, ดงงูเห่า, กูโบร์, สันติสุข, เจริญสุข, จือแลตูลี, ศรีอามาน,เสาสัญญาณ, บือเร็งนอก, บาโงปรีเม็ง, โปฮงยามู, บือเร็ง, บือเร็งใน, หลังด่าน, ท่าประปา, ท่าโรงเลื่อย, หลังล้อแม็กซ์, โต๊ะลือแบ, กือบงกาแม, กือดาบารูและชรีฮาจายา ได้ประชุมหารือกันและมีมติที่ประชุมให้จัดกิจกรรมดังกล่าวขึ้นในปี 2564 นี้ ซึ่งในโครงการจะมีกิจกรรมการลงทะเบียนผู้สูงอายุ การตรวจสุขภาพคัดกรองเบื้องต้น โรคความดันโลหิต การตรวจน้ำตาลในเลือด การให้ความรู้เรื่องการรับประทานอาหารตามหลักโภชนาการการออกกำลังกายอย่างถูกวิธี กิจกรรมส่งเสริมทางด้านสุขภาพจิตของผู้สูงอายุ และกิจกรรมต่างๆ ทำให้ผู้สูงอายุได้รูู้สึกถึงการมีคุณค่าของตนเองในสังคม สำหรับชุมชนไทยพุทธจะมีพิธีทางศาสนา ชุมชนไทยมุสลิมจะมีการบรรยายธรรมโดยผู้นำศาสนา เพื่อสร้างกำลังใจกับผู้สูงอายุที่มาร่วมกิจกรรม

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ผู้สูงอายุได้รับความรู้ในการดูแลสุขภาพของตนเอง และการบริโภคอาหารอย่างถูกหลักโภชนาการ
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพดี ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคที่เป็นอยู่และมีสุขภาพชีวิตที่ดีขึ้น
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อส่งเสริมสุขภาพจิตแก่ผู้สูงอายุในชุมชน
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. รักและห่วงใยใส่ใจผู้สูงอายุ สุขภาพดีมีความสุขชุมชนไม่ทอดทิ้งกัน
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย ู้สูงอายุใน 26 ชุมชน (ยกเว้นชุมชนหลังด่านมัสยิดกลาง ท่ากอไผ่) จำนวน 1,200 คน
    รายละเอียดกิจกรรม ดังนี้
    1. สำรวจชุมชนที่ต้องการเข้าร่วมโครงการ และมอบหมาย อสม. แต่ละชุมชน สำรวจจำนวนผู้สูงอายุในชุมชนที่สามารถเข้าร่วมกิจกรรมได้
    2. เขียนโครงการเสนอเพื่อขอสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก เพื่อดำเนินกิจกรรม
    3. ประสานเจ้าหน้าที่จากโรงพยาบาลศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 1 และ 2 มาร่วมทำกิจกรรมและเป็นวิทยากรในการให้ความรู้
    4. ตรวจวัดความดันโลหิต , ตรวจน้ำตาลในเลือด , ชั่งน้ำหนัก , ให้ความรู้ในการดูแลสุขภาพ การรับประทานอาหารอย่างถูกหลักโภชนาการ ,ให้ความรู้เรื่องการรับประทานยาอย่างถูกวิธี สาธิตการออกกำลังกายอย่างถูกวิธี กิจกรรมผ่อนคลายอารมณ์ เยี่ยมผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียง ให้กำลังใจ
    5. ส่งต่อข้อมูลการตรวจสุขภาพให้แก่ศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 1 และ 2 เพื่อติดตามต่อไป
    5. สรุปผลการดำเนินการและประเมินผลติดตามภาวะสุขภาพ
    งบประมาณ
    ค่าใช้จ่ายในการดำเนินงานใน 25 ชุมชน รายละเอียดค่าใช้จ่ายแยกตามชุมชน ดังนี้
    1. ชุมชนกูโบร์ กลุ่มเป้าหมาย 60 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 60 คน เป็นเงิน 1,500 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 60 คน เป็นเงิน 6,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 7,500 บาท
    2. ชุมชนโต๊ะลือเบ กลุ่มเป้าหมาย 52 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 52 คน เป็นเงิน 1,300 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 52 คน เป็นเงิน 5,200 บาท
    รวมเป็นเงิน 6,500 บาท
    3. ชุมชนตันหยงมะลิ กลุ่มเป้าหมาย 60 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 60 คน เป็นเงิน 1,500 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 60 คน เป็นเงิน 6,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 7,500 บาท
    4. ชุมชนโกลกวิลเลจ กลุ่มเป้าหมาย 35 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 35 คน เป็นเงิน 875 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 35 คน เป็นเงิน 3,500 บาท
    รวมเป็นเงิน 4,375 บาท
    5. ชุมชนบือเร็ง กลุ่มเป้าหมาย 57 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 57 คน เป็นเงิน 1,425 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 57 คน เป็นเงิน 5,700 บาท
    รวมเป็นเงิน 7,125 บาท
    6. ชุมชนกือดาบารู กลุ่มเป้าหมาย 50 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 50 คน เป็นเงิน 1,250 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 50 คน เป็นเงิน 5,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 6,250 บาท
    7. ชุมชนกือบงกาแม กลุ่มเป้าหมาย 38 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 38 คน เป็นเงิน 950 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 38 คน เป็นเงิน 3,800 บาท
    รวมเป็นเงิน 4,750 บาท
    8. ชุมชนหัวสะพาน กลุ่มเป้าหมาย 16 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 16 คน เป็นเงิน 400 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 16 คน เป็นเงิน 1,600 บาท
    รวมเป็นเงิน 2,000 บาท
    9. ชุมชนเสาสัญญาณ กลุ่มเป้าหมาย 41 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 41 คน เป็นเงิน 1,025 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 41 คน เป็นเงิน 4,100 บาท
    รวมเป็นเงิน 5,125 บาท
    10. ชุมชนดงงูเห่า กลุ่มเป้าหมาย 60 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 60 คน เป็นเงิน 1,500 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 60 คน เป็นเงิน 6,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 7,500 บาท
    11. ชุมชนสวนมะพร้าว กลุ่มเป้าหมาย 60 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 60 คน เป็นเงิน 1,500 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 60 คน เป็นเงิน 6,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 7,500 บาท
    12. ชุมชนจือแรตูลี กลุ่มเป้าหมาย 60 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 60 คน เป็นเงิน 1,500 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 60 คน เป็นเงิน 6,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 7,500 บาท
    13. ชุมชนสันติสุข กลุ่มเป้าหมาย 60 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 60 คน เป็นเงิน 1,500 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 60 คน เป็นเงิน 6,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 7,500 บาท
    14. ชุมชนบาโงปริเม็ง กลุ่มเป้าหมาย 60 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 60 คน เป็นเงิน 1,500 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 60 คน เป็นเงิน 6,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 7,500 บาท
    15. ชุมชนบาโงเปาะเล็ง กลุ่มเป้าหมาย 54 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม25 บาทx 54 คน เป็นเงิน 1,350 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 54 คน เป็นเงิน 5,400 บาท
    รวมเป็นเงิน 6,750 บาท
    16. ชุมชนโปฮงยามู กลุ่มเป้าหมาย 60 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 60 คน เป็นเงิน 1,500 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 60 คน เป็นเงิน 6,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 7,500 บาท
    17. ชุมชนอริศรา กลุ่มเป้าหมาย 40 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 40 คน เป็นเงิน 1,000 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 40 คน เป็นเงิน 4,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 5,000 บาท
    18. ชุมชนเจริญสุข กลุ่มเป้าหมาย 36 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาทx 36 คน เป็นเงิน 900 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 36 คน เป็นเงิน 3,600 บาท
    รวมเป็นเงิน 4,500 บาท
    19. ชุมชนหัวกุญแจ กลุ่มเป้าหมาย 35 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาทx 35 คน เป็นเงิน 875 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 35 คน เป็นเงิน 3,500 บาท
    รวมเป็นเงิน 4,375 บาท
    20. ชุมชนท่าโรงเลื่อย กลุ่มเป้าหมาย 30 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาทx 30 คน เป็นเงิน 750 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 30 คน เป็นเงิน 3,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 3,750 บาท
    21. ชุมชนหลังล้อแม็กซ์ กลุ่มเป้าหมาย 43 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาทx 43 คน เป็นเงิน 1,075 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 43 คน เป็นเงิน 4,300 บาท
    รวมเป็นเงิน 5,375 บาท
    22. ชุมชนศรีอามาน กลุ่มเป้าหมาย 30 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาทx 30 คน เป็นเงิน 750 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 30 คน เป็นเงิน 3,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 3,750 บาท
    23. ชุมชนทรายทอง กลุ่มเป้าหมาย 60 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 60 คน เป็นเงิน 1,500 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 60 คน เป็นเงิน 6,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 7,500 บาท
    24. ชุมชนบือเร็งใน กลุ่มเป้าหมาย 56 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาทx 56 คน เป็นเงิน 1,400 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 56 คน เป็นเงิน 5,600 บาท
    รวมเป็นเงิน 7,000 บาท
    25. ชุมชนซรีจาฮายา กลุ่มเป้าหมาย 19 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาทx 19 คน เป็นเงิน 475 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 19 คน เป็นเงิน 1,900 บาท
    รวมเป็นเงิน 2,375 บาท
    26 ชุมชนท่าประปา กลุ่มเป้าหมาย 28 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 28 คน เป็นเงิน 700 บาท
    - ค่าอุปกรณ์สาธิตการออกกำลังกายด้วยผ้า 100 บาท x 28 คน เป็นเงิน 2,800 บาท
    รวมเป็นเงิน 3,500 บาท

    รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 150,000 บาท

    งบประมาณ 150,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ชุมชนในเขตเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 150,000.00 บาท

หมายเหตุ : สามารถถัวเฉลี่ยได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้สูงอายุได้รับความรู้ในการดูแลสุขภาพของตนเอง และการบริโภคอาหารอย่างถูกหลักโภชนาการ
  2. ผู้สูงอายุมีสุขภาพดี ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคที่เป็นอยู่และมีสุขภาพชีวิตที่ดีขึ้น
  3. ผู้สูงอายุในชุมชนมีสุขภาพจิตที่ดีขึ้นขากการเข้าร่วมกิจกรรม
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 150,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................