กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ อสม.คัดกรองและส่งเสริมสุขภาพชาวชุมชนในเขตเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ประจำปี 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box
กลุ่มประชาชน
ชมรม อสม.เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
กลุ่มคน
นายวัชริศเจ๊ะเลาะโทร.081-5433221
3.
หลักการและเหตุผล

ปัญหาสาธารณสุขของประเทศต่างๆ ทั่วโลกที่กำลังเผชิญอย่างยากที่จะหลีกเลี่ยงภายใต้กระแสของสังคมบริโภคนิยม คือ การเกิดภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคติดต่อไม่เรื้อรัง ได้แก่ กลุ่มโรคหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง โรคหัวใจขาดเลือด ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน กลุ่มโรคนี้เป็นภัยเงียบ หรือฆาตรกรเงียบ ซึ่งอุบัติขึ้นคุกคามและส่งผลกระทบต่อทุกประเทศทั่วโลก องค์การอนามัยโลกได้รายงานว่า ในปี พ.ศ. ๒๕๔๘ มีผู้เสียชีวิตจากโรคจากวิถีชีวิต 35 ล้านคน หรือร้อยละ 60 ของผู้เสียชีวิตทั้งหมด 58 ล้านคนทั่วโลก ผลกระทบที่เกิดขึ้น ด้านสังคมและเศรษฐกิจ ทั้งต่อบุคคล ครอบครัว ชุมชนและประเทศชาติ ผู้ที่เป็นโรคกลุ่มนี้อาจตายก่อนวัยอันควร หรือ เกิดความพิการ ทำให้เป็นภาระและสูญเสียค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาไปตลอดชีวิต
โดยโครงการคัดกรองและส่งเสริมสุขภาพชาวชุมชนในเขตเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก เป็นโครงการที่ชมรม อสม. จัดทำขึ้นทุกปี และ จัดขึ้นอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ ปี 2559 ซึ่งได้ดำเนินกิจกรรมคัดกรองสุขภาพทุกเดือน เดือนละ 1 ครั้ง ผลตอบรับจากชาวชุมชนค่อนข้างดี มีผู้มารับบริการเพิ่มขึ้น และมีผู้รับบริการรายใหม่เพิ่มจำนวนขึ้นทุกเดือน ส่วนผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ติดบ้านก็ได้รับการเยี่ยมบ้าน โดยสมาชิก อสม. และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขอย่างต่อเนื่อง
ดังนั้น เพื่อให้เกิดความต่อเนื่องของโครงการ ชาวชุมชนได้มีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของตนเอง ประชาชนกลุ่มเสี่ยงมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพอย่างต่อเนื่องและประชาชนกลุ่มป่วย ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากโรคเรื้อรัง ชมรม อสม. เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก จึงได้จัดให้มีการดำเนินโครงการคัดกรองและส่งเสริมสุขภาพชาวชุมชนในเขตเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ประจำปี 2564 นี้ขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อคัดกรอง เฝ้าระวัง และส่งเสริมให้ชาวชุมชน มีความรู้ในการดูแลสุขภาพและการป้องกันโรคเรื้อรัง มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพตนเองไปในทางที่ดีขึ้น
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อเป็นการคัดกรองและค้นหาผู้ที่เป็นกลุ่มเสี่ยงในชุมชนและส่งต่อเพื่อรับการรักษาตามกระบวนการ
    ตัวชี้วัด : มีการนำส่งข้อมูลกลุ่มเสี่ยงจากการคัดกรองให้แก่โรงพยาบาลสุไหงโก-ลกโดยตรงทุกๆ 6 เดือน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ได้มีการดูแล และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากโรคที่เป็นอยู่
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. เพื่อให้ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ที่ติดบ้าน ติดเตียง ผู้พิการ ผู้ด้อยโอกาส ได้รับการดูแลที่บ้านอย่างต่อเนื่อง โดย อสม. และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. คัดกรองและส่งเสริมสุขภาพเชิงรุกในชุมชน
    รายละเอียด

    กลุ้มเป้าหมาย
    ประชาชนในชุมชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป ใน 28 ชุมชน (ยกเว้นชุมชนหลังด่าน) จำนวน 2,357 คน
    กิจกรรม ดังนี้
    - ประชุมคณะกรรมการ อสม. ,คณะกรรมการชุมชน เพื่อวางแผนรูปแบบการจัดกิจกรรมร่วมกัน
    - ประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ศูนย์บริการสาธารณสุข ศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 1 และ 2
    - จัดเตรียมอุปกรณ์ที่ต้องใช้ในโครงการ
    - จัดกิจกรรมตามแผนที่วางไว้ โดยมีกิจกรรมคัดกรองสุขภาพเบื้องต้นเชิงรุกในชุมชน จำนวน 2 ครั้ง (6 เดือน/ครั้ง) ได้แก่ การคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ชั่งน้ำหนัก วัดรอบเอว และคำนวณดัชนีมวลกาย เป็นต้น ,กิจกรรมสอนสุขศึกษารายบุคคล/รายกลุ่ม ,กิจกรรมการออกกำลังกาย ,กิจกรรมการประเมินสุขภาพจิต, กิจกรรมเยี่ยมบ้านผู้สูงอายุ ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงในชุมชน ผู้พิการ ผู้ด้อยโอกาส และการส่งต่อในรายที่มีความผิดปกติไปยังศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 1 และ 2 พบแพทย์เพื่อรับการรักษาตามกระบวนการต่อไป
    งบประมาณ ดังนี้
    - ชุดตรวจน้ำตาลในเลือด กล่องละ 500 บาท จำนวน 160 กล่อง เป็นเงิน 80,000 บาท
    - กระปุกสแตนเลสใส่สำลี กระปุกละ 200 บาท จำนวน 1 กล่อง เป็นเงิน 200 บาท
    - ถุงมือ กล่องละ 100 บาท จำนวน 30 กล่อง เป็นเงิน 3,000 บาท
    - แอลกอฮอล์ 70% (60 ml) จำนวน 120 ขวด ขวดละ 9 บาท เป็นเงิน 1,080 บาท
    - สำลีปั้นก้อน 48 ถุง(1 ลัง) ถุงละ 80 บาท เป็นเงิน 3,840 บาท
    - ค่าเอกสาร 200 บาท/ชุมชน x 28 ชุมชน เป็นเงิน 5,600 บาท
    รวมเป็นเงิน 93,720 บาท

    - ค่าใช้จ่ายในการดำเนินงานใน 28 ชุมชน (ทุกชุมชนยกเว้นชุมชนหลังด่าน) รายละเอียดค่าใช้จ่ายแยกตามชุมชน ดังนี้
    1. ชุมชนกูโบร์ กลุ่มเป้าหมาย 80 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 80 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 4,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 4,000 บาท
    2. ชุมชนโต๊ะลือเบ กลุ่มเป้าหมาย 70 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 70 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 3,500 บาท
    รวมเป็นเงิน 3,500 บาท
    3. ชุมชนตันหยงมะลิ กลุ่มเป้าหมาย 118 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 118 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 5,900 บาท
    รวมเป็นเงิน 5,900 บาท
    4. ชุมชนโกลกวิลเลจ กลุ่มเป้าหมาย 90 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 90 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 4,500 บาท
    รวมเป็นเงิน 4,500 บาท
    5. ชุมชนบือเร็ง กลุ่มเป้าหมาย 70 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 70 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 3,500 บาท
    รวมเป็นเงิน 3,500 บาท
    6. ชุมชนกือดาบารู กลุ่มเป้าหมาย 60 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 60 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 3,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 3,000 บาท
    7. ชุมชนกือบงกาแม กลุ่มเป้าหมาย 100 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 100 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 5,000 บาท รวมเป็นเงิน 5,000 บาท
    8. ชุมชนหัวสะพาน กลุ่มเป้าหมาย 68 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 68 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 3,400 บาท
    รวมเป็นเงิน 3,400 บาท
    9. ชุมชนเสาสัญญาณ กลุ่มเป้าหมาย 95 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 95 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 4,750 บาท
    รวมเป็นเงิน 4,7450 บาท
    10. ชุมชนดงงูเห่า กลุ่มเป้าหมาย 65 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 65 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 3,250 บาท
    รวมเป็นเงิน 3,250 บาท
    11. ชุมชนสวนมะพร้าว กลุ่มเป้าหมาย 40 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 40 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 2,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 2,000 บาท
    12. ชุมชนมัสยิดกลาง กลุ่มเป้าหมาย 60 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 60 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 3,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 3,000 บาท
    13. ชุมชนจือแรตูลี กลุ่มเป้าหมาย 100 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม25 บาท x 100 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 5,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 5,000 บาท
    14. ชุมชนสันติสุข กลุ่มเป้าหมาย 228 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม25 บาท x 228 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 11,400 บาท
    รวมเป็นเงิน 11,400 บาท
    15. ชุมชนบาโงปริเม็ง กลุ่มเป้าหมาย 125 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 125 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 6,250 บาท
    รวมเป็นเงิน 6,250 บาท
    16. ชุมชนบาโงเปาะเล็ง กลุ่มเป้าหมาย 45 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม25 บาท x 45 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 2,250 บาท
    รวมเป็นเงิน 2,250 บาท
    17. ชุมชนโปฮงยามู กลุ่มเป้าหมาย 86 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 86 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 4,300 บาท
    รวมเป็นเงิน 4,300 บาท
    18. ชุมชนอริศรา กลุ่มเป้าหมาย 100 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 100 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 5,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 5,000 บาท
    19. ชุมชนเจริญสุข กลุ่มเป้าหมาย 50 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 50 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 2,500 บาท
    รวมเป็นเงิน 2,500 บาท
    20. ชุมชนหัวกุญแจ กลุ่มเป้าหมาย 50 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 50 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 2,500 บาท
    รวมเป็นเงิน 2,500 บาท
    21. ชุมชนท่ากอไผ่ กลุ่มเป้าหมาย 45 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม25 บาท x 45 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 2,250 บาท
    รวมเป็นเงิน 2,250 บาท
    22. ชุมชนท่าประปา กลุ่มเป้าหมาย 50 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม25 บาท x 50 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 2,500 บาท
    รวมเป็นเงิน 2,500 บาท
    23. ชุมชนท่าโรงเลื่อย กลุ่มเป้าหมาย 35 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม25 บาท x 35 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 1,750 บาท
    รวมเป็นเงิน 1,750 บาท
    24. ชุมชนหลังล้อแม็กซ์ กลุ่มเป้าหมาย 80 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 80 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 4,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 4,000 บาท
    25. ชุมชนศรีอามาน กลุ่มเป้าหมาย 147 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม25 บาท x 147 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 7,350 บาท รวมเป็นเงิน 7,350 บาท
    26. ชุมชนทรายทอง กลุ่มเป้าหมาย 150 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม25 บาท x 150 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 7,500 บาท
    รวมเป็นเงิน 7,500 บาท
    27. ชุมชนบือเร็งใน กลุ่มเป้าหมาย 80 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 80 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 4,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 4,000 บาท
    28. ชุมชนซรีจาฮายา กลุ่มเป้าหมาย 70 คน
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 70 คน x 1 ครั้ง เป็นเงิน 3,500 บาท
    รวมเป็นเงิน 3,500 บาท

    รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 117,850 บาท

    งบประมาณ 211,570.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2564 ถึง 31 ธันวาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 211,570.00 บาท

หมายเหตุ : สามารถถัวเฉลี่ยได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้เข้าร่วมโครงการมีความรู้ในการดูแลสุขภาพและมีวิธีการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องเหมาะสม มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของตนเองไปในทางที่ดีขึ้น
  2. โรงพยาบาลสุไหงโก-ลกได้รับข้อมูลกลุ่มเสี่ยงโรคเรื้อรังจากการคัดกรองโดยตรงจากชมรม อสม.ทุกๆ 6 เดือน เพื่อติดตามและให้การรักษาตามขั้นตอนต่อไป
  3. ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ได้รับการดูแล และมีความรู้ในการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากโรคที่เป็นอยู่
  4. ผุ้เข้าร่วมโครงการที่ป่วยโรคเรื้อรังติดบ้านติดเตียง ผู้พิการ ผู้ด้อยโอกาส ได้รับบริการสุขภาพที่บ้าน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 211,570.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................