แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.ชื่อ................สกุล................... โทรศัพท์.................................
2.ชื่อ................สกุล................... โทรศัพท์.................................
3.ชื่อ................สกุล................... โทรศัพท์.................................
ปีงบประมาณ 2564 ทางกรมส่งเสริมการปกครองส่วนท้องถิ่น(สถ.)กระทรวงมหาดไทย ได้จัดทำโครงการจ้างงานอาสาสมัครบริบาล เพื่อการดูแลผู้สูงอายุ โดยจ้างงานเพื่อให้เกิดผลิตภาพของบุคคลในชุมชน เพื่อจัดบริการสาธารณสุขดูแลผู้สูงอายุที่มี คะแนนดัชนีการดำเนินชีวิตประจำวันบาร์เทล น้อยกว่าหรือเท่ากับ 11 คะแนน การดำเนินงานมีการรับสมัครอาสาสมัครบริบาล จำนวน 2 คน/ตำบล ตั้งแต่เดือน สิงหาคม 2563 ที่ผ่านมา การอบรมหลักสูตรการบริบาลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง จำนวน 70 ชม.จัดโดยหน่วยงานสาธารณสุขผ่านการประสานของท้องถิ่นจังหวัด
การทำงานตามภารกิจของอาสาสมัครบริบาล เริ่มตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2563 นั้น จะมีการเขียนแผนการดูแลรายบุคคล(Care Plan) เพื่อให้อาสาสมัครบริบาลลงดูแลกลุ่มเป้าหมายดังกล่าว ซึ่งในการดำเนินงานเพื่อจัดบริการแก่ผู้สูงอายุดังกล่าว จำเป็นต้องดำเนินการเพื่อให้กลุ่มเป้าหมายได้รับการดูแลอย่างมีประสิทธิภาพเป็นไปตามแผนงานที่วางไว้ ดังนั้น อบต......../ศูนย์พัฒนา................จึงขอเสนอโครงการ
-
1. เพื่อจัดบริการดูแลระยะยาวผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงตัวชี้วัด : ลดจำนวนผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง(ADL น้อยว่า 11 คะแนน)ได้รับการจัดบริการดูแลระยาว(คน)ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 20.00
- 1. การประเมินผู้สูงอายุที่มี ADLน้อยกว่าหรือเท่ากับ 11 คะแนนรายละเอียด
ประเมินคะแนน ADL ผู้สูงอายุทีีมีผลคะแนนน้อยกว่า หรือเท่ากับ 11 คะแนน เพื่อเป็นเป้าหมายในการจัดบริการโดยอาสาสมัครบริบาล
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564
ตำบล.............อำเภอ...............จังหวัด..............
รวมงบประมาณโครงการ 0.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................