แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
1. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
1. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
1. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
1. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
จากข้อมูลการระบาดของมาลาเรียในพื้นที่ตำบล..............มีจำนวน..........หมู่บ้าน.....พบว่ามีพื้นที่ A1(พบผู้ป่วยและยุงพาหะ) จำนวน......หมู่บ้านและพื้นที่ A2(พบยุงพาหะ) จำนวน......หมู่บ้าน ข้อมูลผู้ป่วยพบว่ามีการป่วยด้วยโรคมาลาเรีย จำนวน......คน......คน......คน ตามลำดับ
-
1. เพื่อลดอัตราการป่วยด้วยโรคมาลาเรียลงตัวชี้วัด : ร้อยละของปชช.ที่ป่วยด้วยโรคมาลาเรียขนาดปัญหา 0.10 เป้าหมาย 0.00
-
2. ลดจำนวนหมู่บ้านที่เป็นพื้นที่ระบาด A1ตัวชี้วัด : จำนวนหมู่บ้านขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. อาสาสมัครมาลาเรียตรวจคัดกรองชาวบ้านที่สงสัยเป็นมาลาเรียที่เคลื่อนย้ายรายละเอียด
อาสาสมัครมาลาเรียลงคัดกรองชาวบ้านที่สงสัยมีเชื้อมาลาเรียในกระแสเลือดใช้ชุดทดสอบเบื้องต้น กับชาวบ้านในหมู่บ้าน ณ ศาลาประชาคม พร้อมมีการให้ความรู้เรื่อง โรคมาลาเรีย และการป้องกันมาลาเรีย
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าตอบแทนอาสาสมัครมาลาเรีย ลงพื้นที่ จำนวน.....คนX 300 บาทX .....ครั้ง เป็นเงิน........ บาทหมายเหตุ ชุดทดสอบมาลาเรีย ได้รับการสนับสนุนจากกองทุนโลก
งบประมาณ 5,000.00 บาท - 2. มาตรการไล่ยุงกันป้องมาลาเรียในกลุ่มเสี่ยงรายละเอียด
ความรู้เกี่ยวกับการดำเนินของโรค การป้องกันโรคมาลาเรีย
ค่าใช้จ่าย
1.ค่ายากันยุงและกระป๋องกลุ่มชาวสวนยาง เป็น เงินบาท
2.ค่าตอบแทนการสำรวจ บาทงบประมาณ 5,000.00 บาท - 3. การพ่นสารเคมีแบบละอองฝอยเพื่อฆ่าตัวแก่ยุงก้นปล่องรายละเอียด
1.การฝึกทักษะการพ่นแบบติดฝาผนังให้ทีม SRRT ตำบล............... โดยการฝึกหน้างาน
2.พ่นสารเคมีละอองฝอยบริเวณบ้านผู้ป่วยโรคมาลาเรียระยะ 2 กม.หรือทั้งหมู่บ้านเพื่อฆ่าตัวแก่ยุงก้นปล่อง
ค่าใช้จ่าย
1.สารเคมีพ่น จำนวน....ถัง x........บาท เป็นเงิน...................บาท
2.เครื่องพ่นละอองฝอย จำนวน.....เครื่องX 30,000 บาท เป็นเงิน.........บาท
3.ค่าจ้างพ่นเหมา วันละ 300 บาท X....คน X.......ครั้ง เป็นเงิน........บาท
4.ค่าชุดป้องกันสารเคมีกรณี พ่นยา เป็นเงิน............บาทงบประมาณ 5,000.00 บาท - 4. การรณรงค์และให้สุขศึกษาเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อของผู้ป่วยมาลาเรียรายละเอียด
รณรงค์ให้ความรู้แก่ ปชช.และแนวทางปฏิบัติของผู้ป่วยที่พบเชื้อมาลาเรีย จะต้องป้องกันการแพร่ระบาดของโรคด้วยการนอนมุ้งชุบสารเคมี
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าไวนิลขนาด 4 เมตร x2เมตรจำนวน......แผ่น X.......บาท เป็นเงิน ....................บาท
2.เอกสารรณรงค์ เป็นเงิน...............บาทงบประมาณ 5,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 28 ก.ค. 2567 ถึง 28 ก.ค. 2567
ระบุชื่อหมู่บ้าน ตำบล................อำเภอ..............จังหวัด
รวมงบประมาณโครงการ 20,000.00 บาท
เกิดพื้นที่ปลอดจากโรคมาลาเรีย
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................