กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำพวน รหัส กปท. L4374

อำเภอสุขสำราญ จังหวัดระนอง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ครอบครัวต้นแบบร่วมกันตัานภัยเมาไม่ขับ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
รพสต.ตัวอย่าง (นายสมนึก)
กลุ่มคน
นายสมนึก ขาวสะอาด ผอ.รพ.สต.ตัวอย่าง โทร 089-975-7549
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไป
    ตัวชี้วัด : อัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไป ลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 5.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1. จัดตั้งทีมเฝ้าระวัง สำรวจและค้นหากลุ่มเสี่ยงหรือพื้นที่เสี่ยงต่อการมั่วสุมของเด็กและเยาวชนในชุมชน
    รายละเอียด

    จัดตั้งทีมเฝ้าระวัง สำรวจและค้นหากลุ่มเสี่ยงหรือพื้นที่เสี่ยงต่อการมั่วสุมของเด็กและเยาวชนใสนชุมชน -ประชาสัมพันธ์เสียงตามสายรับสมัครดอาสาสมัครทีมเฝ้าระวัง
    -ค่าใข้จ่ายในการดำเนินกิจกรรมประชาสัมพันธ์ ค่าถ่ายเอกสาร จำนวน 20 ชุดๆละ 20 บาท เป็นเงิน 400 บาท
    -ค่าพิมพ์แผ่นพั่บประชาสัมพันธ์การดำเนินโครงการ จำนวน 50 ชุดๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท -ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงและหล่อลื่น จำนวน 4 วัน คิดอัตราวันละ 100 บาท/คัน จำนวน 2 คัน เป็นเงิน 800 บาท

    งบประมาณ 2,450.00 บาท
  • 2. ขอความร่วมมือร้านค้าชุมชนไม่จำหน่ายเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ให้แก่เด็กและเยาวชนอายุต่ำกว่า 20 ปี และห้ามขายตามเวลาที่กฎหมายกำหนด
    รายละเอียด

    ขอความร่วมมือร้านค้าชุมชนไม่จำหน่ายเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ให้แก่เด็กและเยาวชนอายุต่ำกว่า 20 ปี และห้ามขายตามเวลาที่กฎหมายกำหนด -จัดกิจกรรมฝึกอบรมสร้างข้อตกลงร่วมกันของร้านค้าชุมชน -ค่าใช้จ่าย -ค่าเอกสารประกอบการฝึกอบรม  จำนวน  20 ชุดๆละ  50 บาท เป็นเงิน 1,000 -ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน -3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท/คน จำนวน 2 คน เป็นเวลา 2 วัน  เป็นเงิน 7,200 บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 2 มื้อ/วัน เป็นเวลา 2 วัน จำนวน 4 มื้อๆละ 25 บาท/คน จำนวน 20 คน เป็นเงิน 2,000 บาท -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อ/วัน เป็นเวลา 2 วัน จำนวน 2 มื้อๆละ 50 บาท/คน จำนวน 20 คน เป็นเงิน 2,000 บาท

    งบประมาณ 12,200.00 บาท
  • 3. ประกวดครอบครัวตัวอย่างปลอดเหล้า เฝ้าระวังตับ สานสายใยรักในครอบครัว
    รายละเอียด

    -ประชาสัมพันธ์เสียงตามสายรับสมัครผู้เข้าประกวดครอบครัวตัวอย่าง -ออกแบบสำรวจตัวชี้วัดการประกวดครอบครัวตัวอย่าง -จัดทีมเด็ก เยาวชน อสม. อาสาสมัครร่วมสำรวจครอบครัวตัวอย่าง โดยการเคาะประตูบ้านเฝ้าสังเกตุพฤติกรรมและกิจกรรมในครอบครัว -คัดเลือกครอบครัวตัวอย่างที่ได้จากการลงพื้นที่ สำรวจ ติดตาม และประเมินตามตัวชี้วัด -จัดเวทีประกวดครอบครัวตัวอย่างที่ผ่านการคัดเลือก ผ่านคณะกรรมการที่มาจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และเป็นผู้แทนในชุมชนร่วมเป็นคณะกรรมการ -จัดกิจกรรมมอบโล่ประกาศเกียรติคุณ
    งบประมาณ -ค่าเอกสารประชาสัมพันธ์  เป็นเงิน 2,000 บาท -ค่าตอบแทนอาสาสมัครที่ลงพื้นที่สำรวจประเมินคัดเลือกครอบครัวตัวอย่าง จำนวน 10 คน ๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท -ค่าออกแบบสำรวจแบบประเมินตัวชี้วัด เป็นเงิน 1,000 บาท -ค่าตอบแทนคณะกรรมการการประกวด จำนวน 5 คน ๆละ 6o0 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท -ค่าจัดทำโล่ประกาศเกียรติคุณ รางวัลชนะเลิศ  1 รางวัล รองชนะเลิศ 2 รางวัล และรางวัลชมเชย 3 รางวัล เป็นเงิน 10,000 บาท -ค่าจัดทำป้าย คัตเอาท์ ประชาสัมพันธ์ประกาศยกยกครอบครัวตัวอย่าง เป็นเงิน 1,500 บาท

    งบประมาณ 20,100.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 22 ธันวาคม 2563 ถึง 31 สิงหาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ชุมชนหมู่ที่ 1 บ้านทะเลนอก ต.กำพวน อ.สุขสำราญ จ.ระนอง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 34,750.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

-ลดอัตราการเกิดอุบัติเหตุที่เกิดจากดื่มเมาแล้วขับ -ลดอุบัติเหตุที่เกิดจากเมาแล้วขับ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำพวน รหัส กปท. L4374

อำเภอสุขสำราญ จังหวัดระนอง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำพวน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำพวน รหัส กปท. L4374

อำเภอสุขสำราญ จังหวัดระนอง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 34,750.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................