กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางหิน รหัส กปท. L8528

อำเภอกะเปอร์ จังหวัดระนอง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการหมู่บ้านบางหิน หมู่บ้านปลอดเหล้า
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ 2 บ้านบางหิน
กลุ่มคน
1.นางจินตนา หนูรักษ์ (077-123456)
2.นางวรรณา กุจิ
3.นางอานีซะ หะยีเจ๊ะนะ
4.นายดลร่าหมาน ชิดเอื้อ
5.นายส่อแล่ห์ ภัคดี
3.
หลักการและเหตุผล

พื้นที่หมู่ 2 บ้านบางหิน ตำบลบางหิน.อำเภอกะเปอร์ จังหวัดระนอง มีจำนวนประชากร 1000 คน จากแบบสำรวจข้อมูลผู้ดื่มสุราของหมู่บ้านบางหิน พบว่ามีผู้ดื่มสุราในพื้นที่ จำนวน 230 คน คิดเป็นร้อยละ 23 ของประชากรหมู่บ้านบางหิน โดยแบ่งเป็นเด็กและเยาวชน(อายุไม่เกิน 25 ปี) จำนวน 80คน คิดเป็นร้อยละ 8 และผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไป จำนวน 150 คน คิดเป็นร้อยละ 15 ของประชากรหมู่บ้านบางหิน ซึ่งทางผู้จัดทำโครงการได้เล็งเห็นถึงภาวะเสี่ยง และภัยอันตรายที่เกิดจากการดื่มสุราและของมึนเมา จึงจัดโครงการ หมู่บ้านบางหิน หมู่บ้านปลอดเหล้าขึ้น เพื่อลดปริมาณผู้ติดเหล้าในพื้นที่หมู่บ้านบางหิน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี
    ตัวชี้วัด : อัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 8.00 เป้าหมาย 5.00
  • 2. เพื่อลดอัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไป
    ตัวชี้วัด : อัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไป ลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 10.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดตั้งทีมอาสาสมัคร ดูแลและติดตามผู้ติดเหล้า
    รายละเอียด

    รับสมัครทีมอาสาสมัครจำนวน 23 คน เพื่อทำหน้าที่สำรวจ จัดทำฐานข้อมูล ดูแลและติดตามผู้ติดเหล้า

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. จัดทำฐานข้อมูล ผู้ดื่มเหล้า
    รายละเอียด

    อาสาสมัคร 1 คน ต่อผู้ติดเหล้า 10 คน ใช้แบบสอบถามเป็นเครื่องมือจัดเก็บข้อมูล (ชื่อ อายุ ครอบครัว ปริมาณการดื่ม ความถี่ ค่าใช้จ่าย เหตุผล ปัญหา ฯลฯ)
    หลังจากเก็บข้อมูลเสร็จ สรุปลงสมุดติดตามผู้ติดเหล้า
    ค่าใช้จ่ายในการจัดทำฐานข้อมูล
    1. ค่าแบบสำรวจ 230 ชุด ชุดละ 3 บาท เป็นเงิน 690 บาท
    2. ค่าสมุดติดตามผู้ติดเหล้า 230 เล่ม เล่มละ 10 บาท เป็นเงิน 2300 บาท
    3. ค่าปากกา 23 ด้าม ด้ามละ 5 บาท เป็นเงิน 115 บาท

    งบประมาณ 3,105.00 บาท
  • 3. สร้างทัศนคติปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เลิกเหล้า เลิกจน เพื่อคนที่เรารัก
    รายละเอียด

    จัดอบรมเพื่อสร้างทัศนคติปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เลิกเหล้า เลิกจน เพื่อคนที่เรารัก
    โดย แบ่งการจัดอบรมเป็น 3 รุ่น วันที่ 1 2 และ 3 กุมภาพันธ์ 2564 โดยคละผู้เข้าร่วมอบรมโดยไม่ต้องคำนึงถึงอายุ เพื่อให้ผู้เข้าร่วมโครงการสามารถแลกเปลี่ยนประสบการณ์ และทัศนคติกันได้
    มีค่าใช้จ่ายในการอบรมดังนี้
    1. ค่าวิทยากร 2 คน คนละ 3 ชั่วโมงต่อวัน ชั่วโมงละ 400 บาท รวม 3 รุ่น 18 ชั่วโมง เป็นเงิน 7200 บาท
    2. ค่าอาหารกลางวัน 230 คน คนละ 1 มื้อ มื้อละ 50 บาท เป็นเงิน 11500 บาท
    3. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 230 คน คนละ 2 มื้อ มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 11500 บาท

    งบประมาณ 30,200.00 บาท
  • 4. ติดตาม และประเมินผล
    รายละเอียด

    ติดตามผู้ดื่มสุรา เยี่ยมบ้าน ประเมินผลภาวะการติดสุรา เดือนละ 2 ครั้ง ทุกวันที่ 1 และ 16 ของทุกเดือน เมื่อครบตามระยะเวลาที่กำหนด นำมาสรุปลงสมุดติดตามผู้ติดเหล้า
    ค่าใช้จ่ายมีดังนี้
    1. ค่าแบบประเมินภาวะการติดสุรา 230 คน คนละ 10 ชุด ชุดละ 1 บาท เป็นเงิน 2300 บาท

    งบประมาณ 2,300.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 4 มกราคม 2564 ถึง 2 กรกฎาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่หมู่ 2 ตำบลบางหิน อำเภอกะเปอร์ จังหวัดระนอง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 35,605.00 บาท

หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางหิน รหัส กปท. L8528

อำเภอกะเปอร์ จังหวัดระนอง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางหิน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางหิน รหัส กปท. L8528

อำเภอกะเปอร์ จังหวัดระนอง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 35,605.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................