แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางหิน รหัส กปท. L8528
อำเภอกะเปอร์ จังหวัดระนอง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางจินตนา หนูรักษ์ (077-123456)
2.นางวรรณา กุจิ
3.นางอานีซะ หะยีเจ๊ะนะ
4.นายดลร่าหมาน ชิดเอื้อ
5.นายส่อแล่ห์ ภัคดี
พื้นที่หมู่ 2 บ้านบางหิน ตำบลบางหิน.อำเภอกะเปอร์ จังหวัดระนอง มีจำนวนประชากร 1000 คน จากแบบสำรวจข้อมูลผู้ดื่มสุราของหมู่บ้านบางหิน พบว่ามีผู้ดื่มสุราในพื้นที่ จำนวน 230 คน คิดเป็นร้อยละ 23 ของประชากรหมู่บ้านบางหิน โดยแบ่งเป็นเด็กและเยาวชน(อายุไม่เกิน 25 ปี) จำนวน 80คน คิดเป็นร้อยละ 8 และผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไป จำนวน 150 คน คิดเป็นร้อยละ 15 ของประชากรหมู่บ้านบางหิน ซึ่งทางผู้จัดทำโครงการได้เล็งเห็นถึงภาวะเสี่ยง และภัยอันตรายที่เกิดจากการดื่มสุราและของมึนเมา จึงจัดโครงการ หมู่บ้านบางหิน หมู่บ้านปลอดเหล้าขึ้น เพื่อลดปริมาณผู้ติดเหล้าในพื้นที่หมู่บ้านบางหิน
-
1. เพื่อลดอัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : อัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 8.00 เป้าหมาย 5.00
-
2. เพื่อลดอัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปตัวชี้วัด : อัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไป ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 10.00
- 1. จัดตั้งทีมอาสาสมัคร ดูแลและติดตามผู้ติดเหล้ารายละเอียด
รับสมัครทีมอาสาสมัครจำนวน 23 คน เพื่อทำหน้าที่สำรวจ จัดทำฐานข้อมูล ดูแลและติดตามผู้ติดเหล้า
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. จัดทำฐานข้อมูล ผู้ดื่มเหล้ารายละเอียด
อาสาสมัคร 1 คน ต่อผู้ติดเหล้า 10 คน ใช้แบบสอบถามเป็นเครื่องมือจัดเก็บข้อมูล (ชื่อ อายุ ครอบครัว ปริมาณการดื่ม ความถี่ ค่าใช้จ่าย เหตุผล ปัญหา ฯลฯ)
หลังจากเก็บข้อมูลเสร็จ สรุปลงสมุดติดตามผู้ติดเหล้า
ค่าใช้จ่ายในการจัดทำฐานข้อมูล
1. ค่าแบบสำรวจ 230 ชุด ชุดละ 3 บาท เป็นเงิน 690 บาท
2. ค่าสมุดติดตามผู้ติดเหล้า 230 เล่ม เล่มละ 10 บาท เป็นเงิน 2300 บาท
3. ค่าปากกา 23 ด้าม ด้ามละ 5 บาท เป็นเงิน 115 บาทงบประมาณ 3,105.00 บาท - 3. สร้างทัศนคติปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เลิกเหล้า เลิกจน เพื่อคนที่เรารักรายละเอียด
จัดอบรมเพื่อสร้างทัศนคติปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เลิกเหล้า เลิกจน เพื่อคนที่เรารัก
โดย แบ่งการจัดอบรมเป็น 3 รุ่น วันที่ 1 2 และ 3 กุมภาพันธ์ 2564 โดยคละผู้เข้าร่วมอบรมโดยไม่ต้องคำนึงถึงอายุ เพื่อให้ผู้เข้าร่วมโครงการสามารถแลกเปลี่ยนประสบการณ์ และทัศนคติกันได้
มีค่าใช้จ่ายในการอบรมดังนี้
1. ค่าวิทยากร 2 คน คนละ 3 ชั่วโมงต่อวัน ชั่วโมงละ 400 บาท รวม 3 รุ่น 18 ชั่วโมง เป็นเงิน 7200 บาท
2. ค่าอาหารกลางวัน 230 คน คนละ 1 มื้อ มื้อละ 50 บาท เป็นเงิน 11500 บาท
3. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 230 คน คนละ 2 มื้อ มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 11500 บาทงบประมาณ 30,200.00 บาท - 4. ติดตาม และประเมินผลรายละเอียด
ติดตามผู้ดื่มสุรา เยี่ยมบ้าน ประเมินผลภาวะการติดสุรา เดือนละ 2 ครั้ง ทุกวันที่ 1 และ 16 ของทุกเดือน เมื่อครบตามระยะเวลาที่กำหนด นำมาสรุปลงสมุดติดตามผู้ติดเหล้า
ค่าใช้จ่ายมีดังนี้
1. ค่าแบบประเมินภาวะการติดสุรา 230 คน คนละ 10 ชุด ชุดละ 1 บาท เป็นเงิน 2300 บาทงบประมาณ 2,300.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 4 มกราคม 2564 ถึง 2 กรกฎาคม 2564
พื้นที่หมู่ 2 ตำบลบางหิน อำเภอกะเปอร์ จังหวัดระนอง
รวมงบประมาณโครงการ 35,605.00 บาท
หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยได้
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางหิน รหัส กปท. L8528
อำเภอกะเปอร์ จังหวัดระนอง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางหิน รหัส กปท. L8528
อำเภอกะเปอร์ จังหวัดระนอง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................