กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน รหัส กปท. L4123

อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
บ้านสะอาด ปลอดลูกน้ำยุงลาย ห่างไกลโรคไข้เลือดออก (01-15)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
รพ.สต.บ้านทรายแก้ว
3.
หลักการและเหตุผล

หลักการและเหตุผล (ระบุที่มาของการทำโครงการ)
โรคไข้เลือดออก มีปัจจัยองค์ประกอบของการเกิดโรค ประกอบด้วย บุคคล เชื้อโรค พาหนะนำโรค และสิ่งแวดล้อม ซึ่งในการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก จะต้องควบคุมปัจจัยดังกล่าว ไม่ให้เอื้อต่อการเกิดโรค คือ บุคคล ต้องมีสุขภาพร่างกายที่แข็งแรงสมบูรณ์ เชื้อโรคต้องไม่มีหรือมีจำนวนน้อย พาหนะนำโรคไม่มีหรือมีน้อย และที่สำคัญคือสิ่งแวดล้อม ต้องถูกสุขลักษณะโดยเฉพาะสภาพแวดล้อมที่อยู่อาศัยของบุคคล ต้องสะอาดถูกสุขลักษณะ จึงจะทำให้ไม่เป็นแหล่งเพาะพันธุ์ของเชื้อโรค และการปรับปรุงควบคุมหรือรักษาสภาพแวดล้อม ให้สะอาดถูกสุขลักษณะ เป็นสิ่งที่ประชาชนทุกหมู่บ้าน/ทุกชุมชน ทำได้ปฏิบัติได้ในวิถีชีวิตประจำวันของแต่ละบุคคลแต่ละหลังคาเรือน
ซึ่งหมู่บ้านใดชุมชนใด มีการปรับปรุงรักษาความสะอาดของที่พักอาศัย ให้ได้มาตรฐานเป็นประจำอย่างต่อเนื่อง ก็จะเป็นการป้องกันโรคไข้เลือดออกในชุมชนได้อย่างมีประสิทธิภาพ ส่งผลให้ประชาชนในชุมชนนั้นๆมีสุขภาพที่แข็งแรง ไม่เจ็บป่วยด้วยโรคดังกล่าว ซึ่งการดำเนินการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ที่ได้ผลดีนั้น จะต้องอาศัยความร่วมมือจากหลายๆฝ่ายในชุมชนโดยเฉพาะภาคประชาชน ภาครัฐ และภาคีเครือข่ายต่างในชุมชน จึงจะได้ผลอย่างยั่งยืน
ดังนั้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทรายแก้ว ได้เล็งเห็นถึงความสำคัญของการปรับปรุงสภาพแวดล้อม กำจัดขยะ และแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย จึงได้จัดทำโครงการ “บ้านสะอาด ปลอดลูกน้ำยุงลาย ป้องกันโรคไข้เลือดออก” ขึ้น เพื่อกระตุ้นให้อาสาสมัครสาธารณสุข และประชาชนมีจิตสำนึกในการรักษาความสะอาดของบ้านเรือน และร่วมมือกันปรับปรุงสภาพแวดล้อมในหมู่บ้านในที่พักอาศัยของตนเองให้สะอาด ถูกสุขลักษณะอย่างต่อเนื่อง สามารถเฝ้าระวังป้องกันโรคไข้เลือดออกในชุมชนอย่างยั่งยืน ¬เป้าหมาย1. ตัวแทน อสม.จำนวน 30 คน 2. เจ้าหน้าที่สาธารณสุข จำนวน 5 คน 3. ตัวแทนภาคประชาชน และภาคีเครือข่ายในชุมชน จำนวน 5 คน

พื้นที่ดำเนินการพื้นที่รับผิดชอบ 3 หมู่บ้าน ม.3, ม.4 และ ม.10 ต.ตลิ่งชัน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อสร้างความตระหนักให้ประชาชนในชุมชน เห็นความสำคัญของการรักษาความสะอาดของบ้านเรือน ส่งเสริมให้ประชาชน/ภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วมในกิจกรรม เฝ้าระวัง ป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ของประชาชนในชุมชน ให้ความร่วมมือในการดำเนินงาน ประชาชนมีการกำจัดขยะในบ้านเรือนที่ถูกวิธี ลดแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย -ประชาชนมีความพึงพอใจในกิจกรรมการดำเนินงาน
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อให้บ้านเรือนสะอาด สามารถควบคุมค่าดัชนีลูกน้ำยุงลายในชุมชน และสามารถเป็นบ้านเรือนต้นแบบ ด้านความสะอาด ไม่พบลูกน้ำยุงลาย ปลอดภัยจากโรคไข้เลือดออก
    ตัวชี้วัด : -ค่าดัชนีลูกน้ำยุงลายในชุมชนลดลง โดยวัดจาก ค่า HI (จำนวนบ้านที่พบลูกน้ำยุงลาย) = ไม่เกินร้อยละ 20 ค่า CI (จำนวนภาชนะที่พบลูกน้ำยุงลาย) = ไม่เกินร้อยละ 10
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 30.00
  • 3. เพื่อค้นหา อสม.ต้นแบบ ด้านการดูแลบ้านเรือนในเขตรับผิดชอบตนเอง ผ่านการประเมิน บ้านสะอาด ปลอดลูกน้ำยุงลาย ปลอดโรคไข้เลือดออก
    ตัวชี้วัด : -ร้อยละ 100 ของบ้านเรือนในเขตรับผิดชอบของ อสม.ต้นแบบ มีความสะอาด ปลอดลูกน้ำยุงลาย ปลอดโรคไข้เลือดออก
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
  • 4. เพื่อลดอัตราการป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก
    ตัวชี้วัด : -อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก ลดลงจากค่ามัธยฐาน 5 ปีย้อนหลัง (ปี 2559-2563) ร้อยละ 20
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 20.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ลงพื้นที่ เพื่อประเมินบ้านสะอาด ปลอดลูกน้ำยุงลาย
    รายละเอียด
    1. ค่าจ้างทำป้ายไวนิลรณรงค์โครงการ
      ขนาด 1.5x3 เมตร จำนวน 1 ผืน  x 1,000 บาท = 1,000 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับลงพื้นที่ เพื่อประเมินบ้านสะอาด
      ปลอดลูกน้ำยุงลาย จำนวน 40 คน x 25 บาท x 2 มื้อ x 12 วัน = 24,000 บาท
    3. ค่าอาหารกลางวัน สำหรับลงพื้นที่ เพื่อประเมินบ้านสะอาด ปลอดลูกน้ำยุงลาย จำนวน 40 คน x 50 บาท x 1 มื้อ x 12 วัน = 24,000 บาท
    4. ค่าจ้างถ่ายเอกสารแบบประเมิน บ้านสะอาด ปลอดลูกน้ำยุงลาย (หน้า-หลัง) จำนวน 500 แผ่น x 1 บาท = 500 บาท
    5. ค่าจัดซื้อสารเคมีกำจัดลูกน้ำยุงลาย (ทรายอะเบท) ยุงลายพลาสท์เบท 1 เอสจี
      ขนาด 50 กรัม (ถังละ 500 ซอง) จำนวน 3 ถัง ๆ ละ 3,300 บาท = 9,900 บาท
    6. ค่าจัดทำประกาศนียบัตร สำหรับบ้านที่ผ่านการประเมิน บ้านสะอาด ปลอดลูกน้ำยุงลาย จำนวน 60 แผ่น x 40 บาท = 2,400 บาท
    งบประมาณ 61,800.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ม. 3,4,10ต.ตลิ่งชัน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 61,800.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ผลที่คาดว่าจะได้รับ
1. มี อสม.ต้นแบบ ด้านการดูแลบ้านเรือนในเขตรับผิดชอบ ผ่านเกณฑ์การประเมิน บ้านสะอาด ปลอดลูกน้ำยุงลาย ปลอดโรคไข้เลือดออก 2. ประชาชนในพื้นที่ตระหนักถึงความสำคัญของการรักษาความสะอาดในบ้านเรือนและในชุมชน 3. บ้านเรือนสะอาด ชุมชนมีการกำจัดขยะถูกวิธี แหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายในชุมชนลดลง สามารถเฝ้าระวัง และป้องกันการเกิดโรคไข้เลือดออกได้ 4. อัตราการป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกลดลง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน รหัส กปท. L4123

อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน รหัส กปท. L4123

อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 61,800.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................