กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง รหัส กปท. L8415

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังกรณีโรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวานโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหัวถนนประจำปีงบประมาณ 2564
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหัวถนน
กลุ่มคน
นายเลอศักดิ์ จันทร์น้อย
3.
หลักการและเหตุผล

กลุ่มโรค NCDs (Noncommunicable diseases หรือโรคไม่ติดต่อ) เป็นปัญหาสุขภาพอันดับหนึ่งของโลกทั้งในมิติของจำนวนการเสียชีวิตและภาวะโรคโดยรวม จากการรายงานข้อมูลขององค์การอนามัยโลก (WHO) พบประชากรทั่วโลกเสียชีวิตจากโรค NCDs มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น จาก38ล้านคน (คิดเป็นร้อยละ68ของสาเหตุการเสียชีวิตทั้งหมดของประชากรโลก)ในปีพ.ศ. 2555 เป็น 41 ล้านคน (คิดเป็นร้อยละ 71 ของสาเหตุการเสียชีวิตทั้งหมดของประชากรโลก) ในปีพ.ศ. 2559โดยกลุ่มโรค NCDs ที่พบการเสียชีวิตมากที่สุด ได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือด (17.9 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 44) รองลงมาคือโรคมะเร็ง (9.0 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 22) โรคทางเดินหายใจเรื้อรัง (3.8 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 9) และโรคเบาหวาน(1.6 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 4) ซึ่งในแต่ละปีพบผู้เสียชีวิตจากโรค NCDs ในกลุ่มอายุ 30-69 ปีหรือเรียกว่า “การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร”มากถึง 15 ล้านคน โดยร้อยละ 85 เกิดขึ้นในกลุ่มประเทศที่มีรายได้ต่ำและกลุ่มประเทศที่มีรายได้ปานกลางโดยปัญหาดังกล่าวก่อให้เกิดความสูญเสียปีสุขภาวะและส่งผลกระทบต่อการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมอย่างรุนแรง สำหรับสถานการณ์ในประเทศไทยนั้น กลุ่มโรคไม่ติดต่อยังคงเป็นปัญหาสุขภาพอันดับหนึ่งของประเทศทั้งในมิติ ของจำนวนการเสียชีวิต และภาระโรคโดยรวม ซึ่งเป็นไปในทิศทางเดียวกันกับสถานการณ์ระดับโลก จากการรายงานข้อมูล ของกองยุทธศาสตร์และแผนงาน สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ระหว่างปีพ.ศ. 2557-2561 พบอัตราการเสียชีวิต อย่างหยาบอันมีสาเหตุมาจาก โรคไม่ติดต่อที่สำคัญ มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในประชากรไทย โดยในปีพ.ศ. 2561 โรคไม่ติดต่อ ที่เป็นสาเหตุการตาย 3 อันดับแรกได้แก่ โรคมะเร็งรวมทุกประเภท รองลงมาคือ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคหัวใจขาดเลือด คิดเป็นอัตราการเสียชีวิตเท่ากับ 123.3 47.1 และ 31.8 ต่อประชากรแสนคน ตามลำดับ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหัวถนน ได้ทำการค้นหา คัดกรองโรคไม่ติดต่อเรื้อรังต่อเนื่องมาทุกปี ในปีงบประมาณ 2563 พบกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน จำนวน323 ราย และเสี่ยงสูง 25 ราย ที่ต้องเฝ้าระวังพฤติกรรมสุขภาพอย่างต่อเนื่อง ส่วนกลุ่มป่วยเบาหวานรายใหม่ 4 ราย และพบกลุ่มเสี่ยงความดันโลหิตสูง จำนวน 189 ราย และเสี่ยงสูง 76 ราย พบป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่ 2 ราย จากการคัดกรองทั้งหมด แต่ก็ยังไม่สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ เพื่อป้องกันโรคเบาหวาน ความดันโลหิตได้ครอบคลุมเป้าหมายทั้งหมด เนื่องจากประชาชนบางส่วนยังไม่มีความตระหนัก ดังนั้นเพื่อป้องกันควบคุมและป้องกันโรคเบาหวานและความดันโลหิตที่มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นและเพื่อพัฒนาศักยภาพของประชาชนให้เกิดความตระหนักในการสร้างภูมคุ้มกัน เฝ้าระวัง และดูแลตนเองให้มีพฤติกรรมลดภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหัวถนน จึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้น เพื่อผลักดันให้ประชาชนที่ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ โดยมีการเข้าคลินิค DPAC และส่งเสริมให้มีพฤติกรรมที่พึงประสงค์ในเรื่อง 3 อ 2 ส .และสามารถดูแลตนเองได้อย่างเหมาะสม ลดปัจจัยเสี่ยงและอัตราเกิดโรคที่ไม่ติดต่อเรื้อรัง มีสุขภาพดีได้อย่างยั่งยืน นอกจากนี้ผู้ป่วยโรคเรื้องรังก็จะได้รับการดูแลตามมาตราฐานเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ลดลง
    ขนาดปัญหา 20.65 เป้าหมาย 18.00
  • 2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง ลดลง
    ขนาดปัญหา 22.00 เป้าหมาย 20.00
  • 3. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดสมอง(CVA)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดสมอง(CVA) ลดลง
    ขนาดปัญหา 21.76 เป้าหมาย 18.00
  • 4. เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย ลดลง
    ขนาดปัญหา 19.63 เป้าหมาย 16.00
  • 5. เพื่อคัดกรองความดันโลหิตสูงในประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไปที่ยังไม่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไปไม่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงได้รับการคัดกรองความดันโลหิตสูง
    ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 95.00
  • 6. เพื่อคัดกรองเบาหวานในประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไปที่ไม่ป่วยด้วยโรคเบาหวาน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไปที่ไม่ป่วยด้วยโรคเบาหวานได้รับการคัดกรอง
    ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 95.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. คัดกรองโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ในประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป ที่ไม่เป็นโรค
    รายละเอียด

    ค่าแถบ DTX และเข็มเจาะ ราคา 950/กล่อง จำนวน 17 กล่อง เป็นเงิน 16,150 บาท

    งบประมาณ 16,150.00 บาท
  • 2. จัดกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงตามหลัก 3อ.2ส.
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงตามหลัก 3อ.2ส.เป้าหมาย 84 คน แบ่งเป็น 3 รุ่น ๆ ละ 28 คน 1. โมเดลอาหาร ราคา ชุดละ 5,900 บาท
    2. แบบบันทึกประจำตัวกลุ่มเสี่ยงจำนวน 104 เล่ม ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 3,120 บาท
    3. ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 3 วัน ๆ ละ 3 ชั่วโมง ๆ ละ 400 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    4. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าอบรม และผู้จัดจำนวน 88 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2,200 บาท

    งบประมาณ 14,820.00 บาท
  • 3. ติดตามผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง
    รายละเอียด
    1. ติดตามวัดความดันที่บ้าน(Home BP)
    2. เจาะเลือดส่งตรวจ FBS
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. กิจกรรมเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวาน โดยการเจาะLab ประจำปี ตรวจ fundus camera ตรวจเท้าด้วย monofilament test
    รายละเอียด

    ติดตามเจาะLab ประจำปี ตรวจ fundus camera ตรวจเท้าด้วย monofilament test ในผู้ป่วยเบาหวานที่รับบริการที่ รพ.สต.บ้านหัวถนน

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. จัดกิจกรรมคืนข้อมูลให้กับกลุ่มผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวาน ที่มีภาวะอ้วนลงพุง ให้ความรู้เรื่องภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น และ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3 อ.2ส. ใน คลิกนิก DPAC และติดตามผล
    รายละเอียด
    1. ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 2 วันๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าอบรม และผู้จัดจำนวน 30 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 25 บาท x2 วัน เป็นเงิน 1,500 บาท
    งบประมาณ 5,100.00 บาท
  • 6. คัดกรองภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและผู้ป่วยโรคเบาหวาน
    รายละเอียด

    คัดกรองภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง  ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและผู้ป่วยโรคเบาหวาน

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 7. ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง โดยการให้ความรู้รายกลุ่มและติดตามเยี่ยมบ้านเชิงรุกกลุ่ม เสี่ยงสูง (risk 20 – < 30 %)
    รายละเอียด
    1. ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 1 วันๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาทเป็นเงิน1,800 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าอบรมจำนวน 20 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท
    งบประมาณ 2,300.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหัวถนน ประกอบด้วย หมู่ที่ 1,2,4,5,6,9,10,11และ13ตำบลชะมวง อำเภอควนขนุน จังพวัดพัทลุง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 38,370.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ประชากรกลุ่มปกติได้รับการคัดกรองโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูงอย่างครอบคลุม กลุ่มเสี่ยงได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและตรวจเลือดตรวจวัดความดันโลหิตซ้ำไม่เกิดผู้ป่วยรายใหม่เพิ่ม กลุ่มป่วยโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูงได้รับการดูแลป้องกันภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดสมอง หลอดเลือดหัวใจ โรคไต และอาการอื่นๆ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง รหัส กปท. L8415

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง รหัส กปท. L8415

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 38,370.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................