แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. ชื่อ....................สกุล............................ โทรศัพท์ ........................................
ตามที่ร่องความกดอากาศต่ำเคลื่อนที่ผ่านอ่าวไทยและภาคใต้ ส่งผลให้เกิดภาวะอุทกภัยในพื้นที่ภาคใต้ระหว่างวันที่ 29 พฤศจิกายน 2563 -7 ธันวาคม 2563 ที่ผ่านมา ส่งผลให้เกิดความเดือดร้อนแก่ประชาชนในหลายพื้นโดยเฉพาะจังหวัดตรัง พัทลุง นราธิวาส ปัตตานี ตลอดจนพื้นที่จังหวัดสงขลาบางส่วนนั้น
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่ประสบภัยสามารถเขียนโครงการด้านสุขภาพขอรับการสนับสนุนงบประมาณเพื่อดำเนินการแก้ปัญหาสุขภาพที่เกิดจากภัยพิบัติน้ำท่วมตลอดจนโครงการป้องกันและแก้ปัญหาโรคหรือสุขภาพที่เกิดขึ้นภายหลังจากน้ำลดแล้วจากกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่หรือ กองทุนสุขภาพตำบลตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การกำหนดหลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 ข้อ10(5) กรณีเกิดโรคระบาดหรือภัยพิบัติในพื้นที่ให้คณะกรรมการกองทุนพิจารณาอนุมัติจ่ายเงินกองทุนเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมกิจกรรมในการป้องกันและแก้ปัญหาสาธารณสุขได้ตามความจำเป็น เหมาะสมและทันต่อสถานการณ์ ตามที่ร่องความกดอากาศต่ำเคลื่อนที่ผ่านอ่าวไทยและภาคใต้ ส่งผลให้เกิดภาวะอุทกภัยในพื้นที่ภาคใต้ระหว่างวันที่ 29 พฤศจิกายน 2563 -7 ธันวาคม 2563 ที่ผ่านมา ส่งผลให้เกิดความเดือดร้อนแก่ประชาชนในหลายพื้นโดยเฉพาะจังหวัดตรัง พัทลุง นราธิวาส ปัตตานี ตลอดจนพื้นที่จังหวัดสงขลาบางส่วนนั้น
สำหรับในพื้นที่ อบต.............../หรือเทศบาล................มีความตระหนักในปัญหาสุขภาพที่จะตามมาจากนำ้ท่วมครั้งนี้ คือ โรคน้ำกัดเท้า หรือ บ่อนำ้บริโภคถูกนำ้ท่วมส่งผลต่อการขาดแคลนนำ้ดื่ม ตลอดจนการระบาดของโรคฉี่หนู หรือ โรคไข้เลือดออกจำเป็นต้องดำเนินโครงการเผชิญและบรรเทาผลกระทบจากภัยพิบัติ
-
1. เพื่อแก้ปัญหาทางสาธารณสุขเบื้องต้นแก่ประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะน้ำท่วมตัวชี้วัด : สามารถลดปัญหาทางสาธารณสุขเบื้องต้นและบรรเทาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะน้ำท่วม(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. การสำรวจผลกระทบจากอุทกภัยและการบรรเทาปัญหาสุขภาพจากอุทกภัยรายละเอียด
เจ้าหน้าที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ร่วมกับ อาสาสมัครสาธารณาสุขประจำหมู่บ้าน ลงพื้นที่สำรวจผลกระทบจากปัญหาอุทกภัยในพื้นที่ ระยะเวลา.....วัน
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าเวชภัณฑ์แก้ปัญหาโรคน้ำกัดเท้า และเจ็บป่วยของ ปชช.(ครีมท้ำกัดเท้า ยาแพ้อากาศ CPM และ พาราเซตตามอล เบต้าดีน ก๊อสทำแผล) จำนวน......ชุด X..........บาท เป็นเงิน ................บาท
2.ค่าโลชั่นกันยุง เป็นเงิน...............................บาท
3.ค่ารองเท้าบูทสำหรับใช้ปฏิบัติงานสำหรับกลุ่มเสี่ยงต่อโรคฉี่หนู เป็นเงิน............................บาท
4.ค่าเอกสารสำหรับแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อยามเกิดอุทกภัย....เป็นเงิน..............................บาท
5.ค่ายา Doxycycline-100 mg ป้องกันโรคฉี่หนูสำหรับคนที่มีภาวะเสี่ยง เช่น ลุยน้ำ ประกอบอาชีพที่ต้องลุยนำ้ เป็นเงิน............บาท
6.ค่าเบี้ยเลี้ยง อสม....ลงพื้นที่เยียวยา เป็นเงิน........................บาท (ดูว่าระเบียบหน่วยงานที่ขอรับเงินให้ได้หรือไม่)งบประมาณ 1.00 บาท - 2. การฟื้นฟูสภาพบ้านเรือนและสถานที่น้ำท่วม ป้องกันการระบาดของโรคภายหลังน้ำท่วมรายละเอียด
การฟื้นฟู ปชช.ที่ได้รับผลกระทบจากน้ำท่วม เช่น การทำความสะอาดหรือล้าง กำจัดขยะที่เกิดจากหรือช่วงน้ำท่วม
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าคลอรีน/น้ำยาทำความสะอาด ฆาเชื้อโรค เป็นเงิน บาท
2.ค่าอุปกรณ์สำหรับทำความสะอาด เป็นเงิน บาทงบประมาณ 1.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 25 พฤศจิกายน 2563 ถึง 31 ธันวาคม 2563
ตำบล.................อำเภอ...................จังหวัด
รวมงบประมาณโครงการ 2.00 บาท
- ปชช.ไม่เกิดโรคจากนำ้ท่วม
2.ปชช.ได้รับการดูแลเบื้องต้นทางสุขภาพภายหลังจากน้ำท่วม
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................