กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว รหัส กปท. L8399

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ ลด ละเลิกบุหรี่ เพื่อตัวคุณและคนที่คุณรัก กันเถอะครับ .............เอา
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
................................
กลุ่มคน
1..........................................
2..........................................
3.........................................
4........................................
5.........................................
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มร้านค้าที่ขายผลิตภัณฑ์ยาสูบในชุมชนที่ปฏิบัติตามกฎหมาย (ร้าน)
    ตัวชี้วัด : จำนวนร้านค้าที่ขายผลิตภัณฑ์ยาสูบในชุมชนที่ปฏิบัติตามกฎหมายเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 3.00
  • 2. เพิ่มมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ(จำนวนมาตรการ)
    ตัวชี้วัด : มาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ(จำนวนมาตรการ) เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 2.00
  • 3. เพิ่มจำนวนผู้เลิกบุหรี่ได้สำเร็จ (เลิกติดต่อกันนานเกิน 6 เดือน โดยไม่กลับไปสูบซ้ำ)
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้เลิกบุหรี่ได้สำเร็จ (เลิกติดต่อกันนานเกิน 6 เดือน โดยไม่กลับไปสูบซ้ำ) เพิ่มขึ้้น
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 5.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดประชุมประชาคมเพื่อนำเสนอปัญหาและหาทางแก้ไขและกำหนดมาตรการในชุมชน สถานที่ปลอดบุหรี่
    รายละเอียด

    จัดประชุมประชาคมเพื่อนำเสนอปัญหาและหาทางแก้ไขและกำหนดมาตรการในชุมชน สถานที่ปลอดบุหรี่

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน ........ คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ....... บาท
    • ค่าเอกสาร เป็นเงิน 300 บาท
    • ป้ายประชาสัมพันธ์ ขนาด .......... จำนวน ........ ผืน เป็นเงิน ........ บาท
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. อบรมให้ความรู้แก่ร้านค้า ประชาชนที่เกี่ยวข้องถึงโทษและอันตรายจากบุหรี่
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนวิยากร จำนวน 3 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน ........ บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ....... คน ๆละ1 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ......... บาท
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. จัดทีมอาสาสมัครเพื่อการคัดกรอง ค้นหาทำฐานข้อมูลของผู้สูบในชุมชน
    รายละเอียด

    จัดทีมอาสาสมัครเพื่อการคัดกรองผู้สูบบุหรี่ค้นหาทำฐานข้อมูลของผู้สูบในชุมชน และค้นหาผู้ประสงค์เข้าร่วมโครงการเลิกบุหรี่

    • ค่าเอกสาร/วัสดุ อุปกรณ์ แบบฟอร์มจำนวน 300 บาท
    • ค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ในการคัดกรองผู้สูบบุหรี่(ตรวจหาปริมาณคาร์บอนไดออกไซดในปอด) เป็นเงิน 600 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ...... คนๆละ 25 บาทเป็นเงิน .......... บาท
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. การเผยแพร่ประขาสัมพันธ์สร้างการรับรู้และการมีส่วนร่วม
    รายละเอียด
    • ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์การเลิกบุหรี่ ขนาด ............ จำนวน ........ ป้าย ๆละ ......... บาท เป็นเงิน ......... บาท
    • ค่าป้ายห้ามสูบบุหรี่ในที่สาธารณะ จำนวน ...... ป้าย ๆละ ......... บาท เป็นเงิน ........... บาท
    • ค่าเอกสารแผ่นพับ จำนวน ............. ฉบับ เป็นเงิน .................. บาท
    • ค่าอาหารว่าและเครื่องดื่ม จำนวน ........ คนๆละ25 บาท เป็นเงิน .................. บาท
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. อบรมกลยุุทธ เทคนิค วิธี การลด ละ เลิกบุหรี่ แก่ผู้ประสงค์จะเลลิกบุหรี่
    รายละเอียด
    • ค่าวิทยากรจำนวน ....ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน ...... ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ....... คน ๆละ2 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ......... บาท
    • ค่าอาหารกลางวันและน้ำดื่ม จำนวน ....... คนๆละ 50 บาท เป็นเงิน.......... บาท
    • ค่าวัสดุ ............. บาท
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 6. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้และการถอดบทเรียนความสำเร็จ
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ....... คน ๆละ2 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ......... บาท
    • ค่าอาหารกลางวันและน้ำดื่ม จำนวน ....... คนๆละ 50 บาท เป็นเงิน.......... บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 4 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
    • ค่าวัสดุ ............. บาท
    • ค่าเกียรติบัตรพร้อมกรอบ จำนวน ............ ชุด ๆละ ..........เป็นเงิน .......... บาท
    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 6 มกราคม 2564 ถึง 18 สิงหาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

..........................................

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 0.00 บาท

หมายเหตุ : *** ทุกรายการสามารถัวเฉลี่ยกันได้ ***

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ประชาชนมีความปลอดภัยจากควันบุหรี่

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว รหัส กปท. L8399

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว รหัส กปท. L8399

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 0.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................