กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพกายและสุขภาพจิตของนักเรียนโรงเรียนบ้านตูแตหรำ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนบ้านตูแตหรำ
กลุ่มคน
๑. นายบาฮารูดิน ยาโงะ ผู้ประสานงานคนที่ ๑
๒. นางสาววิละยา เหมรา ผู้ประสานงานคนที่ ๒
๓. นางอัญจิมา เอ็มดู
๔. นางฮาสาน๊ะ จิเหม
๕. นายธีรพงศ์ นาคสง่า
3.
หลักการและเหตุผล

การส่งเสริมสุขภาพกาย สุขภาพจิต ของนักเรียนนั้น มีความสำคัญอย่างยิ่งเพราะจะช่วยให้นักเรียน มีสุขภาพกายและจิตใจที่แข็งแรง รู้สึกว่าตนเองมีคุณค่า การส่งเสริมให้นักเรียน เข้าใจการดูแลสุขภาพให้ปลอดจากโรคติดต่อ ด้วยการฝึกอบรม ให้มีความรู้และสามารถแนะนำบุคคลในครอบครัวได้ ส่งผลให้สมาชิกในครอบครัวมีความรักความผูกพันอยู่ด้วยกันอย่างมีความสุข

จากผลการประเมินความฉลาดทางอารมณ์ของเด็กนักเรียนในวัย ๖-๑๑ ปีของโรงเรียนบ้านตูแตหรำ พบว่า ร้อยละ ๔๕ ของนักเรียนมีผลการประเมินมีระดับคะแนนในช่วง SDQ ๔๐-๔๙ เด็กควรได้รับการพัฒนาความฉลาดทางอารมณ์ ในส่วนต่าง ๆ ไปได้ดียิ่งขึ้นจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องพัฒนาความฉลาดทางอารมณ์เพื่อให้สามารถเรียนรู้กับผู้อื่นได้อย่างมีความสุข และนอกจากนี้ปัจจุบันภัยใกล้ตัว เช่น ปัญหาสิ่งเสพติดโดยเฉพาะในกลุ่มเด็กและเยาวชน ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงหรือมีโอกาสสูง ในการมั่วสุ่มกับสิ่งเสพติด และปัญหาโรคติดต่อโควิด-19 ที่เกิดการระบาดในช่วงต้นปีที่ผ่านมา ซึ่งโรคดังกล่าวเกิดขึ้นจากแรงงานในหมู่บ้านที่ไปทำงานต่างประเทศและแรงงานต่างด้าวที่มาทำงานในหมู่บ้านตูแตหรำ และสิ่งเสพติดที่เกิดในหมู่บ้านอันเนื่องจากเยาวชนในหมู่บ้านไม่ค่อยได้รับการส่งเสริมการเรียนที่สูง ทำให้เยาวชนบางส่วนในหมู่บ้านไปยุ่งเกี่ยวกับสิ่งเสพติด ส่งผลกระทบต่อประชากรทั่วโลกและประเทศไทย จำเป็นจะต้องมีมาตรการในการป้องกันเชื้อโรคโควิดและสิ่งเสพติด เพื่อป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดในวงกว้าง

ซึ่งโรงเรียนบ้านตูแตหรำได้ตระหนักและให้ความสำคัญของสุขภาพกายและสุขภาพจิตของนักเรียน จึงได้จัดทำ โครงการส่งเสริมสุขภาพกายและสุขภาพจิตของนักเรียนโรงเรียนบ้านตูแตหรำ เพื่อพัฒนาส่งเสริมความฉลาดทางอารมณ์ของนักเรียน และเฝ้าระวัง ป้องกันเกี่ยวกับโรคโควิด-19 และรณรงค์ป้องกันเกี่ยวกับปัญหาสิ่งยาเสพติด

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ไข ส่งเสริมให้นักเรียนมีความฉลาดทางอารมณ์เพิ่มขึ้น
    ตัวชี้วัด : 1. นักเรียนทุกคนมีผลการประเมินความฉลาดทางอารมณ์ในระดับ ร้อยละ ๕๐ ขึ้นไป 2. นักเรียน ทุกคนได้รับการพัฒนาส่งเสริมความฉลาดทางอารมณ์และสามารถอยู่กับผู้อื่นได้อย่างมีความสุข 3. นักเรียนไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 มีความรู้เกี่ยวกับการส่งเสริมความฉลาดทางอารมณ์
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อให้นักเรียนมีสุขภาพกายที่ดีห่างไกลโรคและสิ่งเสพติด
    ตัวชี้วัด : 1. นักเรียนทุกคนไม่ยุ่งเกี่ยวกับยาเสพติด 2. นักเรียนและผู้ปกครองสามารถป้องกันตนเองและปลอดภัยจากโรคไวรัสโคน่า ๒๐๑๙ และสิ่งเสพติด 3. นักเรียนและผู้ปกครอง ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 มีความรู้เกี่ยวกับโรคติดต่อโควิด-19 และการห้องกันตนเองจากยาเสพติด
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ส่งเสริมความฉลาดทางอารมณ์ให้กับนักเรียน
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    ๑.๑.๑ ประสานงานหน่วยงาน ที่เกี่ยวข้องเพื่อเป็นวิทยากร

    ๑.๑.๒ ดำเนินการจัดประชุมให้ความรู้ โดยวิทยากร ตามเนื้อดังนี้

    • ความสำคัญของ EQ และ IQ

    • การนำ EQ และ IQ มาใช้ในชีวิตประจำวัน

    • การฝึกทักษะการคิดเชิงบวก

    • การแบ่งกลุ่มเพื่อทดลองวิเคราะห์ปัญหาของนักเรียน และนำเสนอแนวทางการแก้ไขปัญหา

    • จัดกิจกรรมพัฒนาส่งเสริมความฉลาดทางอารมณ์ จำนวน๑๐ ครั้ง

    ๑.๑.๓ ติดตามและประเมินผลการดำเนินงาน

    ๑.๑.๔ ทำแบบประเมินก่อนและหลังอบรม


    เป้าหมาย

    • นักเรียนจำนวน ๗๘คน

    • บุคลากรทางการศึกษา (คณะทำงาน) จำนวน ๑๔ คน


    งบประมาณ

    • ค่าป้ายไวนิลกิจกรรม ขนาด ๑.๕ x ๓ ตร.ม. เป็นเงิน ๖๗๕ บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน ๙๒คนๆละ ๒ มื้อๆละ ๒๕ บาท เป็นเงิน ๔,๖๐๐ บาท

    • ค่าอาหารกลางวัน สำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน ๙๒ คนๆละ ๑ มื้อ มื้อละ ๖๕ บาท เป็นเงิน ๕,๙๘๐ บาท

    • ค่าวัสดุสำหรับการอบรมจำนวน 78 ชุดๆละ ๓๐ บาท เป็นเงิน 2,340 บาท

    • ค่าถ่ายเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 78 เล่ม ๆ ละ ๔๐ บาท เป็นเงิน 3,120 บาท

    • ค่าสมุดบันทึกกิจกรรม จำนวน ๗๘ เล่มๆละ ๒๐ บาท เป็นเงิน ๑,๕๖๐ บาท

    • ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน ๑ วัน จำนวน 6 ชั่วโมง ๆ ละ๖๐๐ บาท เป็นเงิน ๓,6๐๐ บาท

    • ค่าวัสดุอุปกรณ์จัดกิจกรรมพัฒนาความฉลาดทางอารมณ์ ๑๐ ครั้ง เป็นเงิน ๑๐,๐10 บาท แบ่งเป็น ๓ ด้าน

    ด้านที่ ๑ กิจกรรมด้านดี (ควบคุม ตนเอง เห็นใจผู้อื่น รับผิดชอบ) จำนวน ๔ กิจกรรม ประกอบด้วย

    • อารมณ์นี้ อารมณ์ไหน

    • ใครเดือดร้อน

    • จิตสาธารณะ

    • เพื่อนช่วยเพื่อน

    ด้านที่ ๒ กิจกรรมด้านเก่ง (มีแรงจูงใจ ตัดสินใจและแก้ปัญหา สัมพันธภาพ) จำนวน ๓ กิจกรรม ประกอบด้วย

    • ปัญหาพาสนุก

    • ปิงปองพาเพลิน

    • เวทีคนดี คนเก่ง

      ด้านที่ ๓ กิจกรรมด้านสุข (ภูมิใจในตนเอง พอใจชีวิต สุขสงบทางใจ)

    • สวนสัตว์ของเรา

    • พัดส่งความสุข

    • ถักทอสายใย

    วัสดุอุปกรณ์ใช้ในการจัดกิจกรรม

    ๑. จิ๊กซอว์ ภาพใบหน้าแสดงอารมณ์จำนวน ๕ ภาพ ๆ ละ ๖๐ ภาพ เป็นเงิน๓๐๐ บาท

    ๒. กระดาษ A4จำนวน ๒ ลังๆละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน ๑,๒๐๐ บาท

    ๓. - บัตรคำ จำนวน ๕๐ บัตรๆละ ๑๕ บาท เป็นเงิน๗๕๐ บาท

    • บัตรสุภาษิต จำนวน ๕๐ บัตรๆละ ๑๕บาท เป็นเงิน ๗๕๐ บาท

    • บัตรคำประสม จำนวน ๕๐ บัตรๆ ละ ๑๕บาท เป็นเงิน ๗๕๐ บาท

    ๔. ฟิวเจอร์บอร์ดขนาดกลาง จำนวน ๑๐ แผ่น ๆ ละ๑๒๐ บาท เป็นเงิน ๑,๒๐๐ บาท

    ๕. ปากกาเคมี จำนวน ๔ กล่อง ๆ ละ ๒๐๐ บาทเป็นเงิน๘๐๐ บาท

    ๖. กาวลาเท็กซ์จำนวน ๖ ขวด ๆ ละ ๗๐ บาท เป็นเงิน๔๒๐ บาท

    ๗. ลูกปิงปองสปอร์ต ลูกปิงปองรุ่นคองก้า ABS 40+ สีขาว จำนวน ๕๐ ลูก เป็นเงิน ๖๔๐ บาท

    ๘. ช้อนพลาสติกสีดำแพ็คคละ 100 ชิ้น 3 แพ็ค เป็นเงิน ๑๐๐ บาท

    ๙. กระดาษสี จำนวน ๕๐ แผ่น ๆ ละ ๑๒ บาท เป็นเงิน๖๐๐ บาท

    ๑๐. ดินสอสี จำนวน ๑๐ กล่อง ๆ ละ ๑๓๕ บาท เป็นเงิน๑,๓๕๐ บาท

    ๑๑. สก็อตเทปใส จำนวน ๑๐ ม้วน ๆ ละ ๑๕ บาท เป็นเงิน๑๕๐ บาท

    ๑๒. ไหมพรมคละสี ม้วนใหญ่ จำนวน๑๐ ม้วน ๆ ละ ๕๐ บาท เป็นเงิน ๕๐๐ บาท

    ๑๓. อุปกรณ์เบ็ดเตล็ด เป็นเงิน ๕๐๐ บาท

    รวมเป็นเงิน 31,885 บาท

    งบประมาณ 31,885.00 บาท
  • 2. เฝ้าระวังเรื่องโรคโควิด-๑๙
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    1. เชิญวิทยากรมาให้ความรู้เกี่ยวกับโรคโควิด ๑๙

    2. จัดทำหน้ากากอนามัยให้กับผู้อบรม

    3. จัดทำเจลล้างมือ

    4. ประเมินผลก่อนและหลังอบรม

    เป้าหมาย

    • นักเรียน จำนวน ๗๘คน

    • บุคลากรทางการศึกษา (คณะทำงาน) จำนวน ๑๔ คน

    • ผู้ปกครอง จำนวน ๕๐ คน


      งบประมาณ

    • ค่าป้ายไวนิลกิจกรรมขนาด ๑.๕ x ๓ ตร.ม. เป็นเงิน ๖๗๕ บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน ๑๔๒คน ๆ ละ ๒ มื้อ ๆ ละ ๒๕ บาท เป็นเงิน๗,๑๐๐ บาท
    • ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน ๑๔๒ คน ๆ ละ ๑มื้อ ๆ ละ ๖๕ บาท เป็นเงิน ๙,๒๓๐ บาท
    • ค่าวัสดุสำหรับทำหน้ากาก จำนวน5,325 บาท ดังนี้

      • ผ้าค็อตตอน ๓๐ หลาๆละ ๕๐ บาท เป็นเงิน ๑,๕๐๐ บาท

      • ผ้ามัสลิน ๓๐ หลา ๆ ละ ๘๐ บาท เป็นเงิน ๒,๔๐๐ บาท

      • ยางยืด ๓ ม้วน ๆ ละ ๑๘๐ บาท เป็นเงิน๕๔๐ บาท

      • ด้ายขาว ๑.๕ โหล ๆ ๑๕๐ บาท เป็นเงิน ๒๒๕ บาท

      • เข็มหมุด๘๐ บาท

      • กรรไกร๔๘๐ บาท

      • เข็มเย็บผ้า ๑๐๐ บาท

    • ค่าเอกสารประกอบการอบรมจำนวน 128เล่ม ๆ ละ ๔๐ บาท เป็นเงิน ๕,120 บาท

    • ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมง ๆละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    • ค่าสารเคมีทำเจลล้างมือ ปริมาณ ๓๐ลิตร (โดยประมาณ) เป็นเงิน ๖,๑๕๐ บาท ประกอบด้วย

      • เอทิลแอลกอฮอล์ ๙๕% ลิตรละ ๑๕๐ บาท จำนวน ๓๐ ลิตร เป็นเงิน ๔,๕๐๐ บาท

      • Aristoflex AVC ๓ ถุงๆละ ๕๐๐ บาทเป็นเงิน๑,๕๐๐ บาท

      • กลีเซอรีนเหลว ๐.๗๕ กิโลกรัม เป็นเงิน ๑๕๐ บาท

    รวมเป็นเงิน 37,200 บาท

    งบประมาณ 37,200.00 บาท
  • 3. เฝ้าระวังยาเสพติด
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    1. ให้ความรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องยาเสพติด และแบ่งกลุ่มนักเรียนเพื่อทำกิจกรรมเกี่ยวกับยาเสพติด

    2. เดินรณรงค์ ในวันต่อต้านยาเสพติดโลก

    3. จัดทำป้าย โปสเตอร์ อุปกรณ์ต่าง ๆ เพื่อใช้ในการรณรงค์ต่อต้านยาเสพติด

    เป้าหมาย

    • นักเรียนจำนวน ๑๐๖ คน

    • บุคลากรทางการศึกษา จำนวน ๑๔ คน

    • ผู้ปกครองจำนวน ๕๐ คน


      งบประมาณ

    • ค่าป้ายไวนิลกิจกรรม ขนาด ๑.๕X ๓ ตร.ม. เป็นเงิน ๖๗๕ บาท

    • ค่าวัสดุอุปกรณ์สำหรับทำกิจกรรมยาเสพติด เป็นเงิน ๓,๐๐๐ บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรมอบรม (ช่วงเช้า) จำนวน ๑๗๐ คนๆละ ๑ มื้อๆละ ๒๕ บาท เป็นเงิน ๔,๒๕๐บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรมเดินรณรงค์ (ช่วงบ่าย) จำนวน ๑๗๐ คนๆละ ๑ มื้อๆละ ๒0 บาท เป็นเงิน 3,400 บาท
    • ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าร่วม กิจกรรม จำนวน ๑๗๐ คนๆละ ๑ มื้อๆ ละ ๖๕ บาท เป็นเงิน ๑๑,๐๕๐ บาท
    • ค่าป้ายรณรงค์ ๖ ป้าย ๑,๘๐๐ บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน ๓ ชม.ๆ ละ๖๐๐ บาท เป็นเงิน ๑,๘๐๐ บาท

    รวมเป็นเงิน ๒5,975 บาท

    งบประมาณ 25,975.00 บาท
  • 4. รายงานผลโครงการ
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    1. จัดทำเอกสารนำเสนอโครงการ จำนวน 2 ครั้ง

    2. จัดทำรูปเล่มรายงานผลโครงการเมื่อเสร็จโครงการ

    งบประมาณ

    • ค่ายานพาหนะในการเดินทาง จำนวน ๒ คน ๆ ละ ๒ ครั้งๆละ ๑๐๐ บาท เป็นเงิน ๔๐๐ บาท
    • ค่าจัดทำรูปเล่มรายงานผล จำนวน ๔ เล่มๆละ ๒๕๐ บาท เป็นเงิน ๑,๐๐๐ บาท

    รวมเป็นเงิน ๑,๔๐๐ บาท

    งบประมาณ 1,400.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านตูแตหรำ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 96,460.00 บาท

หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายต่างๆ ในทุกกิจกรรมสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. นักเรียนที่มีปัญหาความฉลาดทางอารมณ์ได้รับการส่งเสริมพัฒนาอยู่ในระดับปกติ

  2. นักเรียนมีสุขภาพร่างกายที่แข็งแรงห่างไกลโรคและไม่ยุ่งเกี่ยวกับยาเสพติด

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 96,460.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................