กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะหริ่ง รหัส กปท. L8284

อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมโภชนาการและการเจริญเติบโต ในเด็กนักเรียนระดับประถมศึกษาประจำปี 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนยะหริ่งอำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี
กลุ่มคน
นางรอสือเมาะ อภิบาลบำรุง
นายกฤติเดช ปิ่นหอม
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มจำนวนครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ (ผัก ผลไม้ ไขมัน ข้าว แป้ง เนื้อสัตว์) บริโภคอย่างเพียงพอ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ บริโภคอย่างเพียงพอ เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 70.00
  • 2. เพื่อลด เด็ก 6-14 ปีที่มีภาวะน้ำหนักเกินภาวะอ้วนลงพุง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็ก 6-14 ปีที่มีน้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน ลงพุง
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 40.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้และปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
    รายละเอียด

    กิจกรรมดำเนินการ 4.1 กิจกรรมอบรมให้ความรู้และปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามกลุ่มเป้าหมาย 100 คน(มกราคม 2564 ) 4.1.1 จัดแบ่งกลุ่มย่อย เป็น 4 กลุ่ม พร้อมตั้งชื่อกลุ่ม และสโรแกนของกลุ่ม - คัดเลือกประธาน รองประธาน
    - จับคู่ Buddy เราจะก้าวข้ามไปด้วยกัน - ข้อตกลงของกลุ่ม 4.1.2 กิจกรรมฐานการเรียนรู้ – ฐานความรู้ทั่วไป - ฐานเรียนรู้อาหารและธงโภชนาการ - ฐานการออกกำลังกาย - ฐานการตรวจสุขภาพและตรวจร่างกาย (น้ำหนัก ส่วนสูง วัดความดัน รอบ เอว ตรวจสุขภาพร่างกาย) 4.1.3 แบบสอบถาม พฤติกรรมการรอบรู้ด้านสุขภาพ ป.3-ป.5จำนวน 100 ชุด ครั้งที่ 1)

    • จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้ จำนวน 1 วันรายละเอียดดังนี้
    • อาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100คนๆ ละ 25บาท/มื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน5,000 บาท
      • ป้ายไวล์นิล เป็นเงิน750บาท
      • จัดทำสมุดประจำตัว100 เล่ม พร้อมเอกสารความรู้และการปฏิบัติตนเอง เป็นเงิน 2,000บาท
    • ถ่ายเอกสารแบบสอบถามพฤติกรรมการรอบรู้ด้านสุขภาพ เป็นเงิน500บาท
    • วัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน1,750บาท รวมเป็นเงิน10,000บาท

      4.2 กิจกรรม

    1. ระยะเวลาดำเนินการ วันที่เดือนมกราคม พ.ศ.2564- วันที่30เดือนกันยายน พ.ศ.2564
    2. งบประมาณ
      จากกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ เทศบาล/องค์การบริหารส่วนตำบลยะหริ่ง จำนวนทั้งสิ้น 20,000 บาท เพื่อเป็นค่าใช้จ่าย ดังนี้ ให้ระบุรายละเอียดค่าใช้จ่ายให้สอดคล้องกับวิธีการดำเนินงาน/กิจกรรม
      กิจกรรม ที่ 1 กิจกรรมอบรมให้ความรู้และปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามกลุ่มเป้าหมาย 100 คน

    - จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้ จำนวน 1 วันรายละเอียดดังนี้ - อาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100คนๆ ละ 25บาท/มื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน5,000 บาท - ป้ายไวล์นิล เป็นเงิน750บาท
    - จัดทำสมุดประจำตัว100 เล่ม พร้อมเอกสารความรู้และการปฏิบัติตนเอง เป็นเงิน 2,000บาท - ถ่ายเอกสารแบบสอบถามพฤติกรรมการรอบรู้ด้านสุขภาพ เป็นเงิน500บาท
    - วัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน1,750บาท รวมเป็นเงิน10,000บาท

    งบประมาณ 10,000.00 บาท
  • 2. กิจกรรมเพิ่มศักยภาพและติดตาม ผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมครั้งที่ 2 (เดือนมีนาคม2564)
    รายละเอียด

    – ฐานความรู้ทั่วไป - ฐานเรียนรู้อาหารและธงโภชนาการ - ฐานการออกกำลังกาย - ฐานการตรวจสุขภาพและตรวจร่างกาย (น้ำหนัก ส่วนสูง วัดความดัน รอบ เอว ตรวจสุขภาพร่างกาย) 4.1.3 แบบสอบถาม พฤติกรรมการรอบรู้ด้านสุขภาพ ป.3-ป.5จำนวน 100 ชุด ครั้งที่ 1) อาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100คนๆ ละ 25บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน2,500 บาท

    งบประมาณ 2,500.00 บาท
  • 3. กิจกรรมเพิ่มศักยภาพและติดตาม ผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรมครั้งที่ 2(เดือนกรกฎาคม 2564)
    รายละเอียด

    – ฐานความรู้ทั่วไป - ฐานเรียนรู้อาหารและธงโภชนาการ - ฐานการออกกำลังกาย - ฐานการตรวจสุขภาพและตรวจร่างกาย (น้ำหนัก ส่วนสูง วัดความดัน รอบ เอว ตรวจสุขภาพร่างกาย) 4.1.3 แบบสอบถาม พฤติกรรมการรอบรู้ด้านสุขภาพ ป.3-ป.5จำนวน 100 ชุด ครั้งที่ 1) อาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100คนๆ ละ 25บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน2,500 บาท

    งบประมาณ 2,500.00 บาท
  • 4. กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้และถอดบทเรียน( เดือนสิงหาคม 2564 )
    รายละเอียด

    กิจกรรมถอดบทเรียนฐานการเรียนรู้ – ฐานความรู้ทั่วไป - ฐานเรียนรู้อาหารและธงโภชนาการ - ฐานการออกกำลังกาย - ฐานการตรวจสุขภาพและตรวจร่างกาย (น้ำหนัก ส่วนสูง วัดความดัน รอบ เอว ตรวจสุขภาพร่างกาย) 4.1.3 แบบสอบถาม พฤติกรรมการรอบรู้ด้านสุขภาพ ป.3-ป.5จำนวน 100 ชุด
    - อาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100 คนๆ ละ 25บาท/มื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน5,000 บาท รวม เป็นเงินทั้งสิ้น 5,000บาท

    งบประมาณ 5,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนยะหริ่งอำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 20,000.00 บาท

หมายเหตุ : 20000 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • เด็กน้ำหนักเกิน/อ้วน หรือเด็กน้ำหนักน้อย เตี้ย ผอม ได้รับการชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูงทุก 1 เดือน
  • เด็กน้ำหนักเกิน/อ้วน หรือเด็กน้ำหนักน้อย เตี้ย ผอม ได้รับการดูแลและมีภาวะโภชนาการที่ดีขึ้น
  • เด็กน้ำหนักเกิน/อ้วน หรือเด็กน้ำหนักน้อย เตี้ย ผอม ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่ดีขึ้น
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะหริ่ง รหัส กปท. L8284

อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะหริ่ง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะหริ่ง รหัส กปท. L8284

อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 20,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................