กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู

ที่ 16/65
วันที่ 10 พฤษภาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละงู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการคัดกรองและค้นหาผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา(Covid-19) โรงเรียนบ้านคลองน้ำเค็ม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านคลองน้ำเค็ม จำนวน 40,305.00 บาท (สี่หมื่นสามร้อยห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านคลองน้ำเค็ม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,305.00 บาท (สี่หมื่นสามร้อยห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านคลองน้ำเค็ม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรี ปีไสย
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 625,347.64 บาท (หกแสนสองหมื่นห้าพันสามร้อยสี่สิบเจ็ดบาทหกสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชัญญานุช พุ่มพวงผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,305.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิวิทย์ ฉัตรชัยวงศ์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละงู
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละงู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,305.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณพล ทศพรรณปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละงู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,305.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส ฮ่องสาย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 40,305.00 บาท (สี่หมื่นสามร้อยห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านคลองน้ำเค็ม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส ฮ่องสาย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชัญญานุช พุ่มพวง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,305.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,305.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิวิทย์ ฉัตรชัยวงศ์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละงู
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน