กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เกะรอ

ที่ 15/2561
วันที่ 31 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกะรอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เกะรอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเกะรอประจำปี พ.ศ.2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เกะรอ จำนวน 45,000.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เกะรอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,400.00 บาท (ห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวจิตติมา หะยีดือราแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตติมา หะยีดือราแม
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 124,191.24 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูรอยดา เซ็งกะชรีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูรอยดา เซ็งกะชรีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกะรอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัครพล อาลีมีนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกะรอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหาแว ซารูมอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกะรอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 6115997
ลงวันที่ 31 กรกฎาคม 2561
จำนวนเงิน 5,400.00 บาท (ห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวจิตติมา หะยีดือราแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอัครพล อาลีมีน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกะรอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูรอยดา เซ็งกะชรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูรอยดา เซ็งกะชรีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน