กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านโพธิ์

ที่ 035/2565
วันที่ 22 สิงหาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการกองทุนและจัดทำแผนสุขภาพชุมชนตำบลบ้านโพธิ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลฃานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์ จำนวน 78,720.00 บาท (เจ็ดหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลฃานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 54,320.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวณพัชญ์ปภา เกรียงไกรศักดิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณพัชญ์ปภา เกรียงไกรศักดิ์
)
รองปลัด อบต.บ้านโพธิ์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,112,147.61 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยสี่สิบเจ็ดบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณพัชญ์ปภา เกรียงไกรศักดิ์เจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 54,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชรินทร์ ไกรเทพผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 54,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภิรมย์ ทองผึ้งกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 54,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิติพงศ์ รักใหม่นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 40066450
ลงวันที่ 22 สิงหาคม 2565
จำนวนเงิน 54,320.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวณพัชญ์ปภา เกรียงไกรศักดิ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572753895
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกิติพงศ์ รักใหม่
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณพัชญ์ปภา เกรียงไกรศักดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 54,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 54,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณพัชญ์ปภา เกรียงไกรศักดิ์เจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เพื่อเบิกเงินยืมทดรองจ่ายเดินทางไปราชการโครงการพัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการกองทุนและจัดทำแผนสุขภาพชุมชนตำบลบ้านโพธิ์ ระหว่างวันที่ 26-27 สิงหาคม 2565 ณ กองทุุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองเขารูปช้าง ตำบลเขารูปช้าง อำเภอเมือง จังหวัดสงขลา เป็นเงิน 54,320 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน