กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกเคียน

ที่ 028/2565
วันที่ 23 สิงหาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกเคียน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดการบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ( Long Term Care ) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลโคกเคียน จำนวน 149,100.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลโคกเคียน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 149,100.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลโคกเคียน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนัศรุดดีน เจตนรากุล
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขเเละสิ่งเเวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 653,135.35 บาท (หกแสนห้าหมื่นสามพันหนึ่งร้อยสามสิบห้าบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายภูณัฐปพน หนูบ่มนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ/เจ้าหน้าที่ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 149,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
สิบตำตรวจตรีหารง ดุเม๊าะหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.โคกเคียน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 149,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
สิบตำรวจตรี หารง ดุเม๊าะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 149,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
สิบตำตรวจตรีหารง ดุเม๊าะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 47874643
ลงวันที่ 23 สิงหาคม 2565
จำนวนเงิน 149,100.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลโคกเคียน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานราธิวาส บัญชีเลขที่ 010552818897
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
สิบตำตรวจตรีหารง ดุเม๊าะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน

ลงชื่อ
 
(
นายภูณัฐปพน หนูบ่ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 149,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 149,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
สิบตำรวจตรี หารง ดุเม๊าะหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.โคกเคียน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo