กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแม่ขรี

ที่ 10/2566
วันที่ 9 พฤษภาคม 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแม่ขรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแม่ขรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพชมรมผู้สูงอายุด้านสุขภาพชะลอชรา ชีวายืนยาวปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รักษาการ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลตะโหมด จำนวน 8,100.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รักษาการ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลตะโหมด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,100.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกชพรรณ กาฬพันลึก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพรชัย แก้วบัณฑิตย์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 303,164.83 บาท (สามแสนสามพันหนึ่งร้อยหกสิบสี่บาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางฉายศรี อาทรวิริยกุลผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดรุณี นุ้ยเล็กผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแม่ขรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุดใจ นวลเกลี้ยงปลัดเทศบาลตำบลแม่ขรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ทับธนะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49495025
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,100.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ รักษาการ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลตะโหมด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาแม่ขรี บัญชีเลขที่ 013452944225
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ทับธนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางดรุณี นุ้ยเล็ก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายพีระวัฒน์ เจริญกุลนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน