กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลห้วยนาง

ที่ 7/2561
วันที่ 26 มกราคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลห้วยนาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลห้วยนาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นตำบลห้วยนาง ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๑ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลห้วยนาง จำนวน 55,000.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลห้วยนาง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 500.00 บาท (ห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววรรณี นาคสุวรรณ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทิวัตถ์ ขวัญเมือง
)
ปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,177,402.23 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยสองบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายธวัช เพชรเรือนทองรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณา เพ็งนวลนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลห้วยนาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทิวัตถ์ ขวัญเมืองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชรินทร์ ชูแก้วนายก เทศมนตรีตำบลห้วยนาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 500.00 บาท (ห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาววรรณี นาคสุวรรณ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 013572944767
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชรินทร์ ชูแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลห้วยนาง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ กลิ่นบุญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณา เพ็งนวลนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เบิกค่าเดินทางไปราชการตามโครงการเข้าร่วมประชุมชี้แจงและลงข้อมูลแผนงานโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับพื้นที่หรือท้องถิ่น เขต ๑๒ สงขลา และแนวทางดำเนินงานกองทุนดูแลระยะยาวผู้สูงอายุในภาวะพึ่งพิง (LTC) ปี 2561 จำนวน 2 คน คือ นางสาววรรณีนาคสุวรรณ อนุกรรมการ ตามคำสั่งเทศบาลตำบลห้วยนาง ที่ 292/2560 ลงวันที่ 6 พฤศจิกายน 2560 และนางสาวพรทิพย์ กลิ่นบุญ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ ตามคำสั่งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ ค 00004/2558 ลงวันที่ 5 มกราคม 2558
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน