กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามใต้

ที่ 2/2567
วันที่ 28 มีนาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามใต้ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเพิ่มศักยภาพการบริหารงานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางสาวเนตรนภา ช่วยขาว จำนวน 72,070.00 บาท (เจ็ดหมื่นสองพันเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางสาวเนตรนภา ช่วยขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,845.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนตรนภา ช่วยขาว
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 431,950.02 บาท (สี่แสนสามหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวรรณี คีรีรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,845.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ชูทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,845.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวรรณี คีรีรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,845.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาลี เมืองนกนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,845.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวเนตรนภา ช่วยขาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาเขาวิเศษ บัญชีเลขที่ 018492482695
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชาลี เมืองนก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ชูทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,845.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนตรนภา ช่วยขาว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,845.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวน้ำฝน ด้วงสังข์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน