กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แหลมสน

ที่ 17/2567
วันที่ 7 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายก อบต.แหลมสน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แหลมสน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรู้จักตัวเอง รู้จักปรับเปลี่ยนตามพฤติกรรมเสี่ยง ลดโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงบ้านบุโบย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน บ้านบุโบย จำนวน 12,490.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน บ้านบุโบย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,490.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1. นายดาแน็น โกบเม็ง 2. นางสาวฆอดีญะฮ์ พูนขาว 3. นางวารีรัต เกนุ้ย 4. นางมิหยน เกนุ้ย 5. นางมริหนี จ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวถิรนันท์ หลีเคราะห์
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 111,529.56 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยยี่สิบเก้าบาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจามจุรี ปาละสันนักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,490.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกานดา เกลี้ยงแป้นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.แหลมสน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,490.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอราม เกื้อเดชรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,490.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดิเรก สันนกนายกองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,490.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน บ้านบุโบย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาละงู บัญชีเลขที่ 175 2 46837 9
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดิเรก สันนก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกานดา เกลี้ยงแป้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,490.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,490.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกานดา เกลี้ยงแป้นผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน