กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี

ที่ L3338-04-03
วันที่ 5 มีนาคม 2024

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุนฯ อบต.ฝาละมี จำนวน 118,000.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นแปดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุนฯ อบต.ฝาละมี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายศุภชัย ทองหนู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ปาทะรัตน์
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 707,793.70 บาท (เจ็ดแสนเจ็ดพันเจ็ดร้อยเก้าสิบสามบาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปัญชพร วุ่นฉิมผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ(เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา ขุนแสงผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย ทองหนูหัวหน้าสำนักปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ฝาละมี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกันภัย พลพงษ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44883710
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เลขานุการกองทุนฯ อบต.ฝาละมี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 014452435068
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกันภัย พลพงษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา ขุนแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย ทองหนู
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปัญชพร วุ่นฉิมนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน