กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาวอ

ที่ 2/67
วันที่ 28 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาวอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาวอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลสาวอ ประจำปี พ.ศ. 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลสาวอ จำนวน 49,387.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสามร้อยแปดสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลสาวอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,150.00 บาท (หนึ่งพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมุฮัมมัดมุมิน วาแวนิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมุฮัมมัดมุมิน วาแวนิ
)
รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 387,627.34 บาท (สามแสนแปดหมื่นเจ็ดพันหกร้อยยี่สิบเจ็ดบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมะอัสลัน มะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัซรีนา บาเหะรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาวอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุรียานี วาแมรักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาวอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซูมกี เด็งสุรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,150.00 บาท (หนึ่งพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลสาวอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารือเสาะ บัญชีเลขที่ 013552686246
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัซรีนา บาเหะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายซูมกี เด็งสุรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสาวอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะอัสลัน มะนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน