กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลตำนาน

ที่ 14/2567
วันที่ 23 เมษายน 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลตำนาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลตำนาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ คุ้มครองส่งเสริมผู้บริโภคด้านสาธารณสุขปี 2567ตำบลตำนาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโตระ จำนวน 21,440.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโตระ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,440.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.บ้านโตระ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลา แดงปก
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 516,897.49 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปฏิญญากร เพ็งหนูนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,440.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางถิรนันท์ โทบุรีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลตำนาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธมล มงคลศิลป์ปลัดเทศบาลตำบลตำนาน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง ช่วยเนียมนายกเทศมนตรีตำบลตำนาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,440.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.บ้านโตระ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010452597347
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง ช่วยเนียม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลตำนาน

ลงชื่อ
 
(
นายมนัส ขุนราม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,440.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุกัญญา จันทร์แย้มเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน