กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู

ที่ 7/67
วันที่ 12 มิถุนายน 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละงู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กปฐมวัย สุขภาพดี ที่ห้วยมะพร้าว ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านห้วยมะพร้าว จำนวน 28,648.00 บาท (สองหมื่นแปดพันหกร้อยสี่สิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านห้วยมะพร้าว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,648.00 บาท (สองหมื่นแปดพันหกร้อยสี่สิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกัณฐิรัตน์ เกษา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรี ปีไสย
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,506,727.58 บาท (หนึ่งล้านห้าแสนหกพันเจ็ดร้อยยี่สิบเจ็ดบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรัญชิดา แอหลังนักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,648.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชนาฎ หวันเกนักวิชาการคลังชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละงู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,648.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณพล ทศพรรณปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละงู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,648.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส ฮ่องสายนายกองค์การบริหารส่งนตำบลละงู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49978459
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,648.00 บาท (สองหมื่นแปดพันหกร้อยสี่สิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ รายได้สถานศึกษาเพื่อการศึกษา โรงเรียนบ้านห้วยมะพร้าว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส ฮ่องสาย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่งนตำบลละงู

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรี ปีไสย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,648.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,648.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชนาฎ หวันเกนักวิชาการคลังชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน