กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตำมะลัง

ที่ 8/2568
วันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตำมะลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรอง ค้นหา กลุ่มเสี่ยง กลุ่มสงสัยป่วย โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ตำบลตำมะลัง ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 2 ต.ตำมะลัง จำนวน 44,760.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันเจ็ดร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 2 ต.ตำมะลัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 44,760.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันเจ็ดร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวยำ ยีอา และนางสาวนันทา ยีอา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิซ แซะอาหลี
)
กรรมการและเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 180,801.50 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นแปดร้อยหนึ่งบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัสรียา ละใบเด็นนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 44,760.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเต็มศิริ สองเมืองผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 44,760.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิซ แซะอาหลีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 44,760.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะหมัด หลงกูนันนกยกองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51476983
ลงวันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2568
จำนวนเงิน 44,760.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันเจ็ดร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ม.2 ต.ตำมะลัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะหมัด หลงกูนัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นกยกองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิซ แซะอาหลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 44,760.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 44,760.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเต็มศิริ สองเมืองผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo
  • photo
  • photo
  • photo