กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโรง

ที่ 5/2568
วันที่ 26 มีนาคม 2568

เรียน นายก อบต.ปุโรง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโรง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ปุโรง ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุน จำนวน 74,605.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหกร้อยห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,005.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอะฟีฟะห์ บูรอเดีย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอะฟีฟะห์ บูรอเดีย
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 205,963.32 บาท (สองแสนห้าพันเก้าร้อยหกสิบสามบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพาณี พรมจันทร์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,005.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุรือมา กาซอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ปุโรง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,005.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดินันท์ วาเยะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,005.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอซาลี ปุโรงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 59123282
ลงวันที่ 26 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 10,005.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวอะฟีฟะห์ บูรอเดีย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอซาลี ปุโรง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอะฟีฟะห์ บูรอเดีย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,005.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอะฟีฟะห์ บูรอเดีย
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,005.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพาณี พรมจันทร์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน