กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาประดู่

ที่ 009/2568
วันที่ 16 มกราคม 2568

เรียน นายก อบต.นาประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก เขตอบต.นาประดู่ ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 2 จำนวน 38,630.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 2 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 38,630.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสิป๊ะ เพ็งมูซอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปริศนา อินทันแก้ว
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 237,386.72 บาท (สองแสนสามหมื่นเจ็ดพันสามร้อยแปดสิบหกบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา สาอิผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 38,630.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา สาอิผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.นาประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 38,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวปริศนา อินทันแก้วหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 38,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรอมือละ มามุนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 58979446
ลงวันที่ 30 มกราคม 2568
จำนวนเงิน 38,630.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหกร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 2
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางรอมือละ มามุ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาประดู่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา สาอิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 38,630.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 38,630.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา สาอิผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน