กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตะโหมด

ที่ 13/2568
วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลตะโหมด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตะโหมด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเสริมสร้างโภชนาการเพื่อการเจริญเติบโตอย่างสมส่วนของนักเรียนชั้นประถมศึกษาโรงเรียนวัดตะโหมด (หมุนคณานุสรณ์) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดตะโหมด (หมุนคณานุสรณ์) จำนวน 22,245.00 บาท (สองหมื่นสองพันสองร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดตะโหมด (หมุนคณานุสรณ์) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,245.00 บาท (สองหมื่นสองพันสองร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายวิสุทธิ์ ทองช่วย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา เหล็มหมาด
)
นวก.สาธารณสุขชำนาญการ/รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 135,710.62 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยสิบบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวราภรณ์ อักษรพันธ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,245.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญแข หนูมากผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลตะโหมด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,245.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุธาสินี อินนุรักษ์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,245.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิพนธ์ศักดิ์ หนูเสนนายกเทศมนตรีตำบลตะโหมด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,245.00 บาท (สองหมื่นสองพันสองร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ วัดตะโหมด (เงินอุดหนุนรายหัวก่อนประถมฯ)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิพนธ์ศักดิ์ หนูเสน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลตะโหมด

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญแข หนูมาก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,245.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิสุทธิ์ ทองช่วย
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปราณี ดำเม็ง
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,245.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวราภรณ์ อักษรพันธ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน