กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์

ที่ 9/2568
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลก (อถล.) ร่วมใจ ห่วงใยสิ่งแวดล้อม ใส่ใจสุขภาพ ตำบลตะโละกาโปร์ ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลตะโละกาโปร์ จำนวน 33,202.00 บาท (สามหมื่นสามพันสองร้อยสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลตะโละกาโปร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 33,202.00 บาท (สามหมื่นสามพันสองร้อยสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอาบูรอฮันดอ ดอเลาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา ศรีของไทย
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 335,928.52 บาท (สามแสนสามหมื่นห้าพันเก้าร้อยยี่สิบแปดบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา ศรีของไทยปลัด อบต (กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 33,202.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกฤศรดา ยาแบโดนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 33,202.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา ศรีของไทยปลัด อบต. เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 33,202.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53159845
ลงวันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2568
จำนวนเงิน 33,202.00 บาท (สามหมื่นสามพันสองร้อยสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนตำบลตะโละกาโปร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมีนูรวานีตา มะแด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน กรรมการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 33,202.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหัมหมัดสอฟี มะลี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายมันโซร์ อะหมัดชะร็อฟ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 33,202.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกฤศรดา ยาแบโดนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน