กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะมะยูง

ที่ 001/2561
วันที่ 10 มกราคม 2561

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะมะยูง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตะมะยูง จำนวน 50,067.00 บาท (ห้าหมื่นหกสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตะมะยูง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,400.00 บาท (หกพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสอบารีหย๊ะ สะดอ (ยืมค่าเบี้ยเลี้ยง) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศกุนตลา เลิศปารสกุล
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 390,829.99 บาท (สามแสนเก้าหมื่นแปดร้อยยี่สิบเก้าบาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีด๊ะ บากานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรอมือล๊ะ ปายอดือราแมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาลาวี ยูโซ๊ะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอวี สะโตนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,400.00 บาท (หกพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสอบารีหย๊ะ สะดอ (ยืมค่าเบี้ยเลี้ยง)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน