กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง

ที่ 021/2568
วันที่ 11 เมษายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและแก้ไขปัญหาเด็กจมน้ำ ปีที2 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง จำนวน 179,362.00 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันสามร้อยหกสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 179,362.00 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันสามร้อยหกสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายลิขิต อังศุภานิช
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 581,101.83 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยหนึ่งบาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี โอมณีผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 179,362.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ส.อ.สุทิน หมูดเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 179,362.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต.สุกล พรหมรักษ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 179,362.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสำลี ลัคนาวงศ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค C.49634474
ลงวันที่
จำนวนเงิน 179,362.00 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันสามร้อยหกสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสำลี ลัคนาวงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง

ลงชื่อ
 
(
นายลิขิต อังศุภานิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 179,362.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 179,362.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ส.อ.สุทิน หมูดเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน