กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองพัทลุง

ที่ 53/2568
วันที่ 5 มิถุนายน 2568

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองพัทลุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองพัทลุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันโรคติดต่อและโรคอุบัติใหม่ ในเขตเทศบาลเมืองพัทลุง ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 42,750.00 บาท (สี่หมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 42,750.00 บาท (สี่หมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลเมืองพัทลุง (กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ สายสิงห์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 640,050.75 บาท (หกแสนสี่หมื่นห้าสิบบาทเจ็ดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิมพ์ปพิชญ์ ศรีหนูสุดเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 42,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมนทิรา ปิสิตโรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองพัทลุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 42,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
สิบตำรวจเอกสุพัฒน์ ทรัพย์แก้วปลัดเทศบาลเมืองพัทลุง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 42,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
สิบตำรวจเอกสุพัฒน์ ทรัพย์แก้วผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 56126433
ลงวันที่ 5 มิถุนายน 2568
จำนวนเงิน 42,750.00 บาท (สี่หมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลเมืองพัทลุง (กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ สายสิงห์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม

ลงชื่อ
 
(
สิบตำรวจเอกสุพัฒน์ ทรัพย์แก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีเมืองพัทลุง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 42,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 42,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญนภา บุญยกพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน