กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ

ที่ 012
วันที่ 4 มิถุนายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำดำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสุขภาพและโภชนาการดี มีชีวิตที่สดใส ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนศาลาฟี จำนวน 30,090.00 บาท (สามหมื่นเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนศาลาฟี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,090.00 บาท (สามหมื่นเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวบัลกีส กาหะมะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอาซมิง สาและ
)
นักพัฒนาชุมชน รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 162,877.19 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นสองพันแปดร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรสนีย์ บาเงะผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ/เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,090.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรสนีย์ บาเงะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำดำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,090.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวันซัครีย์ แวดอเลาะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำดำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,090.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสอบรี เปาะซูนายกองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำดำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 57226831
ลงวันที่ 4 มิถุนายน 2568
จำนวนเงิน 30,090.00 บาท (สามหมื่นเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนศาลาฟี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสอบรี เปาะซู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำดำ

ลงชื่อ
 
(
นายอาซมิง สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,090.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,090.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรสนีย์ บาเงะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน