กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู

ที่ 11/68
วันที่ 11 มิถุนายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละงู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพกายสุขภาพจิตเพื่อให้เกิดความปลอดภัยและการระงับอัคคีภัย เบื้องต้นในสถานศึกษา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านลาหงา จำนวน 132,825.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสองพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านลาหงา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 132,825.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสองพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวิไล บัวผิน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรัตน์ชวดี อิสสะโร
)
นักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,264,973.51 บาท (หนึ่งล้านสองแสนหกหมื่นสี่พันเก้าร้อยเจ็ดสิบสามบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชัญญานุช พุ่มพวงผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 132,825.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชนาฎ หวันเกนักวิชาการคลัง รักษาราชการแทนผู้อำนวยการคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละงู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 132,825.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณพล ทศพรรณปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลละงู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 132,825.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส ฮ่องสายนายกองค์การบริหารส่วนตำบลละงู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49978501
ลงวันที่ 11 มิถุนายน 2568
จำนวนเงิน 132,825.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสองพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินรายได้สถานศึกษา ร.ร.บ้านลาหงา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส ฮ่องสาย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละงู

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชัญญานุช พุ่มพวง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 132,825.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 132,825.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชนาฎ หวันเกนักวิชาการคลัง รักษาราชการแทนผู้อำนวยการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน