กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า

ที่ 003
วันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพ อสม.น้อยเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกในชุมชน หมู่ที่ 3 บ้านในบ้าน ประจำปีงบประมาณ 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) 1.นายสมุทรสมัยอยู่ 2.นายสำราญช่วยหา 3. นางสมศรี มานะกล้า 4.นางวัลลี เกสง่า 5.นางมีย๊ะ สมัยอยู่ จำนวน 16,048.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่สิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) 1.นายสมุทรสมัยอยู่ 2.นายสำราญช่วยหา 3. นางสมศรี มานะกล้า 4.นางวัลลี เกสง่า 5.นางมีย๊ะ สมัยอยู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,048.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่สิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชุมชนหมู่ที่ 3 บ้านในบ้าน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสายสุนีย์ หลังนุ้ย
)
นักจัดการงานทั่วไป
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 630,615.68 บาท (หกแสนสามหมื่นหกร้อยสิบห้าบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมนะ โสสนุยผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,048.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมนะ โสสนุยหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,048.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสฏฐะวิชช์ หมวดจันทร์ปลัดเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,048.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ ยังปากน้ำนายก เทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,048.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่สิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชุมชนหมู่ที่ 3 บ้านในบ้าน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ ยังปากน้ำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า

ลงชื่อ
 
(
นายมนะ โสสนุย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,048.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,048.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสายสุนีย์ หลังนุ้ยนักจัดการงานทั่วไป
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน