กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า

ที่ 004
วันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสารวัตรปราบลูกน้ำยุงลาย ต้านภัยไข้เลือดออก ประจำปีงบประมาณ 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน โรงพยาบาลทุ่งหว้า จำนวน 19,770.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน โรงพยาบาลทุ่งหว้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,770.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลทุ่งหว้า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสายสุนีย์ หลังนุ้ย
)
นักจัดการงานทั่วไป
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 610,845.68 บาท (หกแสนหนึ่งหมื่นแปดร้อยสี่สิบห้าบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมนะ โสสนุยผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,770.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมนะ โสสนุยหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,770.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสฏฐะวิชช์ หมวดจันทร์ปลัดเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,770.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ ยังปากน้ำนายก เทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,770.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลทุ่งหว้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ ยังปากน้ำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า

ลงชื่อ
 
(
นายมนะ โสสนุย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,770.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,770.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสายสุนีย์ หลังนุ้ยนักจัดการงานทั่วไป
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน