กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบออก

ที่ 9/2562
วันที่ 17 มกราคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบออก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการศูนย์เด็กเล็กปลอดโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมูฮำมาดียะห์ ปาเระรูโบ๊ะ จำนวน 11,635.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมูฮำมาดียะห์ ปาเระรูโบ๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,635.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอับดุลนาเซ ปาเน๊าะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุชิราเจ๊ะดือราแม
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 572,416.10 บาท (ห้าแสนเจ็ดหมื่นสองพันสี่ร้อยสิบหกบาทสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางแวนาซีลามะสาและผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,635.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางแวนาซีลามะสาและผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,635.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวิไลสุวรรณธนูปลัด อบต.มะรือโบออก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,635.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวันซูลกัรนัยหะยีมะปีเยาะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 27793257
ลงวันที่ 17 มกราคม 2562
จำนวนเงิน 11,635.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอับดุลนาเซ ปาเน๊าะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส/สาขาตันหยงมัส บัญชีเลขที่ 012552542759
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวิไลสุวรรณธนู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก

ลงชื่อ
 
(
นายอัมรีเจ๊ะเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.มะรือโบออก
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,635.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,635.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางแวนาซีลามะสาและผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน