กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1.ประชุมชี้แจง รายละเอียดโครงการ แก่เจ้าหน้าที่ และอาสาสมัครสาธารณสุข 2.เตรียมกลุ่มเป้าหมายที่มารับบริการในคลินิกโรคเรื้อรัง
3.จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่แกนนำดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง 4.จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่ญาติ/ผู้ป่วยเรื้อรัง/การออกกำลังกายโดยใช้ผ้าขาวม้า 5.กิจกรรมให้สุขศึกษา/ตรวจคัดกรองภาวะโรคแทรกซ้อน ในคลินิกโรคเรื้อรัง
6.กิจกรรมส่งเสริมการดูแลสุขภาพ ในคลินิกโรคเรื้อรัง ในแต่ละเดือน 7.เยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่ไม่ได้มารับบริการ และผู้ป่วยที่ควบคุมอาการของโรคไม่ได้ 8.คีย์ข้อมูลการตรวจคัดกรองเข้าระบบโปรแกรม 9. “ พกถุงผ้า คืนยาเก่า เติมยาใหม่ ” เพื่อลดการใช้ถุงพลาสติก และ ดูแลการใช้ยา 10.นวัตกรรม“ ออกกำลังกายโดยใช้ผ้าขาวม้า ”
11.กิจกรรมเยี่ยมบ้าน/ติดตามผู้ป่วยเรื้อรัง เดือนละ 1 ครั้ง

ผลผลิต 1.กลุ่มเป้าหมาย สามารถควบคุมโรคให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ เพื่อป้องกันการเกิดภาวะโรคแทรกซ้อน 2.กลุ่มเป้าหมายที่มีภาวะแทรกซ้อน ได้รับการดูแลสุขภาพ และส่งต่อเพื่อรักษาอย่างถูกต้อง ผลลัพธ์ 1.ผู้ป่วยมีพฤติกรรมที่ดีในการดูแลสุขภาพและป้องกันภาวะแทรกซ้อน
๒.ผู้ป่วยโรคเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีไม่น้อยกว่าร้อยละ ๔๐           ๓.ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมความดันโลหิตได้ดีไม่น้อยกว่าร้อยละ ๕๐