กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ผลลัพธ์ 1.คลินิกเบาหวานความดันโลหิตสูงของ รพสต.ยาบหัวนา ได้รวมเครือข่าย สสช.ฮากฮาน ได้พัฒนาเป็นคลินิก NCD   1.1มีรูปแบบการจัดระบบบริการในคลินิกที่ชัดเจนสามารถเพิ่มคุณภาพการดูแลผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูงได้อย่างมีประสิทธิภาพ   2.2 การปรับระบบและกระบวนการบริการ           • ให้การวินิจฉัยและลงทะเบียนผู้ป่วยรายใหม่กลุ่มเสี่ยงสูงที่ส่งต่อจากเครือข่าย           • มีการประเมิน ระยะของโรค ความเสี่ยง โอกาสเสี่ยงและปัจจัยกําหนดของผู้รับบริการ
          • ให้การบริการป้องกันควบคุมโรค และดูแลรักษาสอดคล้องกับระยะของโรค โดยสหวิชาชีพ           • มีผู้ประสานงานโรคเรื้อรัง (NCDs Case Manager/Coordinator)           • มีเครือขายการดูแลและรักษาโรคเรื้อรังของสถานบรการและเชื่อมโยงไปยังชุมชน           • มีระบบส่งต่อทั้งไปและกลับที่ทําให้ผู้รับบริการเข้าถึงบริการได้ง่าย และได้รับการดูแลที่ ต่อเนื่อง   2.3  การประเมิน  ระยะของโรค ความเสี่ยง โอกาสเสี่ยง และปัจจัยกำหนดของผุ้รับบริการ
2.เพื่อสร้างการเข้าถึงบริการในด้านการรักษาและส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูงและญาติในชุมชน 2.1 รูปแบบให้ อสม ดูแลตามหลังคาที่รับผิดชอบ โดยการคัดกรองเบื้องต้น วัดความดันโลหิตเป็นประจำ ส่งผลการวัดทางกลุ่มไลน์ รวมถึงปัญหา การดูแลเรื่องอาหารวัดความเค็มของอาหาร การส่งต่อความรู้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การรับประทานยา อย่างต่อเนื่อง กรณี ไม่สามารถไปรับบริการได้ ทาง รพ.สต.จะฝากยาถึงบ้าน
3.เพื่อสร้างการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและญาติในด้านการรักษาพยาบาลและส่งเสริมสุขภาพ 3.1การดูแลจะแบ่งเป็น 3 ประเภท คือ1. แบบไม่เร่งด่วน จะดูแลตามปกติ 2. แบบเร่งด่วนปานกลาง จะติดตามเป็นรายกรณี และประสานแพทย์และทรมสหวิชาชีพ 3.แบบเร่งด่วน ติดตามเป็นกรณีพิเศษรวมถึงเยี่ยมบ้าน ประสานแพทย์และทีมสหวิชาชีพ ได้รับมาตรฐานเป็น คลินิก NCD คุณภาพ ระดับ รพ.สต 1.ผู้ป่วยได้รับการตรวจสุขภาพประจำปี ตรวจคัดกรอง ภาวะแทรกซ้อน ตา จอประสาทตา ไต เท้า และตรวจแลปประจำปี
2.ให้ความรู้ เรื่อง โรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวาน ภาวะแทรกซ้อนจากโรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดสมอง และการปฏิบัติตนในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในการป้องกันและควบคุมโรคความดันโลหิตสูงโรคเบาหวานโรคหลอดเลือดสมอง ,uมุมDPAC (Diet & Physical Activity Clinic )
3.ทีมสุขภาพร่วมกับอบต.ในการติดตามเยียมผู้ป่วยเบาหวานผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีภาวะเสี่ยงต่อการ
วิเคราะห์ปัญหาจากการประเมิน แบบประเมินนาฬิกา HL