แบบติดตามประเมินปัจจัยนำเข้า (Input Evaluation)
ชื่อโครงการ การป้องกันภาวะแทรกซ้อนตา ไต เท้า ในผู้ป่วยเบาหวาน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านต๋อม ปี 2563
ระยะเวลาโครงการ 1 มกราคม 2563 - 31 มีนาคม 2563
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
1. ข้อมูลชุมชนใดบ้างที่มีและที่ใช้ข้อมูลในการดำเนินโครงการ
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
1. ข้อมูลสถานการณ์สุขภาวะกาย
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
2. ข้อมูลสถานการณ์สุขภาวะจิต
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
3. ข้อมูลสถานการณ์สุขภาวะสังคม
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
4. ข้อมูลสถานการณ์สุขภาวะปัญญา
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
5. ข้อมูลสถานการณ์สุขภาวะปัจเจก
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
6. ข้อมูลสถานการณ์สุขภาวะครอบครัว
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
7. ข้อมูลสถานการณ์สุขภาวะชุมชน
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
99. อื่นๆ
2. การดำเนินโครงการนี้สอดคล้องกับแผนเดิมหรือมีการทบทวนแผนที่มีอยู่เดิมต่อไปนี้อย่างไร
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
1. แผนชุมชน
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
2. แผนของท้องถิ่น
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
3. แผนของหน่วยงานราชการ
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
99. แผนอื่นๆ
3. ทุนของชุมชนที่มีส่วนสำคัญต่อการดำเนินงานของโครงการ
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
1. ทรัพยากรธรรมชาติที่มีอยู่ในชุมชน
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
2. วัฒนธรรม วิถีชีวิตที่มีอยู่ในชุมชน
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
3. ภูมิปัญญาที่มีอยู่ในชุมชน
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
4. เศรษฐกิจของชุมชน
4. คน กลุ่มคน เครือข่ายสำคัญที่มีส่วนร่วมในโครงการ
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
1. คน กลุ่มคน เครือข่ายที่เป็นภาคีหลัก (หมายถึงแกนนำที่เป็นผู้ปฏิบัติการของโครงการ)
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
2. คน กลุ่มคน เครือข่ายที่เป็นภาคียุทธศาสตร์ (หมายถึงแกนนำที่เป็นผู้ผลักดัน หรือมีอิทธิพลต่อความสำเร็จของโครงการ)
5. งบประมาณและทรัพยากร
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
1. งบประมาณ
มี ใช้ สาระสำคัญ ที่มา มี ไม่มี ใช้ ไม่ใช้
2. ทรัพยากรอื่นๆ
ชื่อโครงการ การป้องกันภาวะแทรกซ้อนตา ไต เท้า ในผู้ป่วยเบาหวาน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านต๋อม ปี 2563
ระยะเวลาโครงการ 1 มกราคม 2563 - 31 มีนาคม 2563
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
1. ข้อมูลชุมชนใดบ้างที่มีและที่ใช้ข้อมูลในการดำเนินโครงการ |
||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 1. ข้อมูลสถานการณ์สุขภาวะกาย | ||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 2. ข้อมูลสถานการณ์สุขภาวะจิต | ||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 3. ข้อมูลสถานการณ์สุขภาวะสังคม | ||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 4. ข้อมูลสถานการณ์สุขภาวะปัญญา | ||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 5. ข้อมูลสถานการณ์สุขภาวะปัจเจก | ||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 6. ข้อมูลสถานการณ์สุขภาวะครอบครัว | ||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 7. ข้อมูลสถานการณ์สุขภาวะชุมชน | ||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 99. อื่นๆ | ||||||
2. การดำเนินโครงการนี้สอดคล้องกับแผนเดิมหรือมีการทบทวนแผนที่มีอยู่เดิมต่อไปนี้อย่างไร |
||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 1. แผนชุมชน | ||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 2. แผนของท้องถิ่น | ||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 3. แผนของหน่วยงานราชการ | ||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 99. แผนอื่นๆ | ||||||
3. ทุนของชุมชนที่มีส่วนสำคัญต่อการดำเนินงานของโครงการ |
||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 1. ทรัพยากรธรรมชาติที่มีอยู่ในชุมชน | ||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 2. วัฒนธรรม วิถีชีวิตที่มีอยู่ในชุมชน | ||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 3. ภูมิปัญญาที่มีอยู่ในชุมชน | ||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 4. เศรษฐกิจของชุมชน | ||||||
4. คน กลุ่มคน เครือข่ายสำคัญที่มีส่วนร่วมในโครงการ |
||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 1. คน กลุ่มคน เครือข่ายที่เป็นภาคีหลัก (หมายถึงแกนนำที่เป็นผู้ปฏิบัติการของโครงการ) | ||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 2. คน กลุ่มคน เครือข่ายที่เป็นภาคียุทธศาสตร์ (หมายถึงแกนนำที่เป็นผู้ผลักดัน หรือมีอิทธิพลต่อความสำเร็จของโครงการ) | ||||||
5. งบประมาณและทรัพยากร |
||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 1. งบประมาณ | ||||||
| มี | ใช้ | สาระสำคัญ | ที่มา | |||
| มี | ไม่มี | ใช้ | ไม่ใช้ | |||
| 2. ทรัพยากรอื่นๆ | ||||||