โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) เพื่อคัดกรองโรคเบาหวานในประชากรกลุ่มเป้าหมายอายุ 35 ปี ขึ้นไป (2) เพื่อคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงในประชากรกลุ่มเป้าหมายอายุ 35 ปี ขึ้นไป (3) เพื่อแก้ปัญหาประชากรที่มีความเสี่ยงโรคเบาหวานจากการคัดกรอง (4) เพื่อแก้ปัญหาประชากรที่มีความเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงจากการคัดกรอง (5) เพื่อให้ผู้ป่วยโรคความดับโลหิตสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี (6) เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่ (1) คัดกรองโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูงในประชากรอายุ 35 ปี ขึ้นไป ในชุมชนร่วมกับ อสม. (2) อบรมให้ความรู้เรื่องโรค อาหารและการออกกำลังกายในกลุ่มเสี่ยง/สงสัยเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง (3) กิจกรรมติดตามเจาะ FBS กลุ่มเสี่ยงและสงสัยป่วยโรคเบาหวาน (4) ติดตามวัดความดันโลหิตที่บ้าน กลุ่มแฝง/เสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง (SBP=120-139 mmHg. หรือ DBP = 80-89 mmHg.) หลังได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (5) ประเมิน CVD Risk และติดตามเยี่ยมบ้านเพื้อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยงCVD riskและผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง (6) อบรมให้ความรู้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเบาหวานและตรวจประเมินสุขภาพช่องปากและเท้าพร้อมฝึกปฏิบัติ (7) ประเมินผลและสรุปผลการดำเนินโครงการ
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) ...