โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) 1.เพื่อคัดกรองคัดกรองเบาหวานความดันโลหิตสูงในประชากรกลุ่มอายุ 30 ปี ขึ้นไป ร้อยละ 90 2. เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามหลัก 3 อ. 2 ส.ในกลุ่มเสี่ยงจากการคัดกรองร้อยละ 40 3.เพื่อติดตามกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน(ค่า DTX ≥ 100 mg/dL) มารับการเจาะFBS หลังปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 4. เพื่อติดตามกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการวัดความดันโลหิตที่บ้าน ร้อยละ 50 5. เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและระดับความดันโลหิตไม่ได้ เพิ่มขึ้นร้อยละ 5 6.เพื่อพัฒนาศักยภาพ อสม.ให้มีความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 7. ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจเท้า ร้อยละ 70
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่ (1) 1. กิจกรรมคัดกรองโรคเบาหวานและโรค ความดันโลหิตสูงในประชากรกลุ่มอายุ 30 ปี ขึ้นไป (2) กิจกรรมติดตามกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง โดยวัดความดันโลหิตที่บ้าน (3) ติดตามกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน (ค่า DTX ≥ 100 mg/dL) มารับการเจาะ FBS หลังปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (4) กิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามหลัก 3 อ 2 ส ประชาชนกลุ่มสงสัยเป็นโรค (5) ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและระดับความดันโลหิตไม่ได้ (6) กิจกรรมให้ความรู้แก่อาสาสมัครสาธารณสุขในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (7) กิจกรรมให้ความรู้เรื่องการดูแลสุขภาพเท้าและตรวจประเมินเท้าตามแนวทางผู้ปฏิบัติ ผู้ป่วยเบาหวาน
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) ...